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经皮肾镜钬激光碎石的手术配合手术室梁安娜2015-03-30概念经皮肾镜技术是泌尿外科的一个重要组成部分。而经皮肾微创穿刺造瘘肾镜碎石取石，是指通过建立经皮到肾盂肾盏的直接细小通道，在肾镜直视下，利用碎石器械对肾结石、输尿管上段结石进行处理的新技术（PCNL）。优点与缺点•优点：损伤小，切口小，出血少，手术效果肯定，术后并发症少，恢复快。•缺点：器械较贵，技术精细，经验要求高，手术时间较长，改开放可能。适应证•需要开放是手术干预的肾结石：鹿角型结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外无效。•输尿管上的L4以上：其他方法治疗失败。•特殊类型的肾结石：小儿、肥胖、合并输尿管狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾等禁忌症•全身出血性疾病、重要脏器严重疾病不适宜手术、传染病活动期；•糖尿病、高血压未纠正；•身体严重畸形，体位不能配合PNL，过度肥胖；•肾内或肾周急性感染未控制、或合并肾结核；•肝、脾过度肿大、结肠位于肾后外侧、游走肾、肾下垂等。并发症•出血：是经皮肾镜的常见合并症。如腹膜后血肿。•肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成。•稀释性低钠血症：水吸收过多所致。•肾周积脓•临近脏器损伤：11肋间穿着刺可能损伤胸膜，损伤肠管。麻醉•气管插管全麻：现在是此类手术的首选，提高患者的舒适度。•连硬外麻：可以保证长时间手术，利于患者屏气配合操作。体位•先膀胱截石位•后俯卧位：1、在摆放俯卧位前应给患者受压部位贴上减压贴。2、眼部贴敷贴，保护角膜。3、翻动体位时维持脊柱水平位。4、摆好体位后，注意观察乳腺或生殖器有无受压。5、检查各管道是否移动。器械与仪器准备•成像系统：显示器，摄像机，冷光源•压力灌注泵：保持视野清晰，冲出碎石。•碎石设备：激光碎石•穿刺引导设备：B超或C臂手术用品准备•1、内镜器械：（1）输尿管镜、输尿管异物钳、冲洗水管（提前用2%戊二醛浸泡消毒）（2）经皮肾穿刺针、筋膜扩张器、塑料薄鞘、斑马导丝、钬激光光纤、光纤、量尺、深静脉导丝。手术用品准备•2、一般物品：（1）敷料包2个，手术衣1个，持物钳1个，电切包1个，小手术包1个，消毒包2个。（2）一次性物品：头皮针1个，保护套3个，石蜡油1支，脑科水袋1个，输尿管导管3、4、5号各1根，猪尾巴管F5、6各1根，16号双腔尿管1根，肾造瘘管16号1根，引流袋2个，11号尖刀1个，9×24角针1个，7号丝线1包，注射器10ml、20ml各备几个，亚甲蓝1支，生理盐水500ml、2000ml按需准备。（3）体位用物：截石位用具一套，俯卧位用具一套。手术用品准备•3、仪器的安置：•各种仪器根据使用需要安置于适当位置：B超机、成像系统、加压灌注泵在手术床的一侧（如患者是左肾结石，则放置在床的左侧），碎石机放在床的另一侧。手术步骤•输尿管插管•肾穿刺•建立手术通道•腔镜下碎石取石手术方法•1、所有患者均先在截石位下行输尿管逆行插入F5输尿管导管，并留置尿管。输尿管导管的作用：（1）注水增加肾盂内压力，利于肾穿刺成功。（2）可作为辩认肾盂输尿管的标志。（3）碎石过程中防止碎石进入输尿管。（4）通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。手术方法•2、然后取俯卧位，在B超引导下自腋后线11肋间或12肋下用16号穿刺针穿刺肾盏。•3、成功后，放入斑马导丝；扩张通道至F16或F18大小，推入塑料薄鞘建立经皮肾通道。•4、自通道内用输尿管镜在灌注泵冲水下，用钬激光碎石，然后用输尿管异物钳取出结石。•5、术毕肾输尿管内放置双J管、肾造瘘管各1根。术中配合•检查各仪器设备性能并正确连接，接通电源。•连接摄像镜头（用保护套隔离），冷光源，钬激光光纤，冲洗管道等，打开开关，并设置好钬激光适用的功率。•配合麻醉师严密观察病人的生命体征，如有异常，及时通知手术医生。•术中更换体位时，注意造瘘管、导管的位置。术后整理•擦净术区周围皮肤。•安置好各种导线、引流管、静脉通道。•应注意观察病人状态，生命体征，待病人平稳后，将其护送加病房，途中注意保持引流通畅，与病房护士做好交接。注意事项•注意观察患者病情变化，尿袋安置在易观察的位置，因术中灌注大量冲洗液，尿液产生较多，应开放尿袋，避免返流。•根据术者操作位置的转换及时调整监视器方向和碎石机脚踏位置。及时添加冲洗液，防止水流中断致术野不清，影响操作。•注意病人的保暖，特别是手术时间长者。•注意患者颜面部眼部的保护。知识回顾KnowledgeReview