糖尿病足护理查房

内二科护理查房糖尿病合并足部感染主要内容糖尿病相关知识住院过程、实验室检查及治疗护理诊断及措施健康教育与出院指导糖尿病的定义和分类糖尿病的定义：是一种慢性疾病，是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢疾病。分为四大类：1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病糖尿病常见症状容易疲倦小便增多食欲亢进口渴多饮体重降低皮肤瘙痒容易疲倦糖尿病发病的高危因素家族史工作压力肥胖缺乏运动巨大婴儿分娩史年龄糖尿病治疗的五驾马车糖尿病足的定义糖尿病足是下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变引起的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。是导致糖尿病患者残疾和降低生活质量的主要原因。通过预防、早期诊断和积极管理，90％的截肢是可以预防的糖尿病足的分级分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织的病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽糖尿病足图片患者个人信息姓名：包茂根性别：男年龄：48岁身高：178cm体重：72kg腰围：98cm臀围：103cmBMI：23四史、五方面四史：既往史：糖尿病史10余年，左踝关节外伤骨折史家族史：父亲有糖尿病过敏史：无药物、食物过敏史现病史：糖尿病、糖尿病足病五方面：心理社会：情绪较容易激动，家人陪伴睡眠：睡眠颠倒，夜间睡眠2-3小时大便：1次/天，黄色软便、小便：约1000ml/天，尿色微黄饮食：食欲好；喜食米、面经济：油田职工，医保报销住院过程及治疗2007年体检发现血糖升高，监测空腹血糖波动在13-15mmol/L,开始服用二甲双胍治疗，期间未监测血糖2009年监测空腹血糖仍处于10mmol/L，改用诺和灵50R皮下注射治疗，从早24u晚22u调整到早32u晚34u，来得时18uqn，血糖控制尚可2012年再次监测血糖水平仍较高，空腹血糖波动在12-15mmol/L，改用诺和锐皮下注射结合饮食、运动指导，血糖控制平稳后出院。2013年因外伤致髌骨骨折，与我院骨科手术治疗，予调整胰岛素治疗，诺和锐早20u、中20u、晚20u，来得时30uqn，血糖控制较理想住院过程及治疗2014年因右小腿红、肿、痛诊断为有“小腿感染”于骨科住院治疗，门冬30早26u、晚26u治疗，血糖控制欠佳，经会诊转我科继续治疗，给为3+1治疗方案，诺和锐早12u、中6u、晚8u，来得时12uqn，血糖控制仍不理想，改为胰岛素泵治疗，后血糖逐渐平稳，右小腿红、肿、痛现象逐渐好转。2015至2016近8次住院治疗，均以胰岛素泵治疗。2017-01-25因血糖反复升高10余年，伴左足破溃、红肿1天。分别于左外踝、左脚弓外侧、左第一足趾根部，足跟内侧见2cm×2cm的破溃，创面呈红色，无出血，双脚肿胀，左脚较右脚严重。住院过程及治疗患者依从性较差，住院期间曾多次发生低血糖现象，发生低血糖后进食食物较多，引导致血糖波动较大。给予7个点的血糖检测：空腹、早餐后、中餐前、中餐后、晚餐前、晚餐后、03:00的血糖。加强饮食宣教，给予现场指导，观看食物模型。2016-12起自行购买胰岛素泵治疗患者足部情况胰岛素泵实验室检查2017-01-25BWC:9.1610*9/LHB:108g/LGLU:7.15mmol/LHbA1C:7.5%血酮体;阴性eGFR:131.17LDL:1.93mmol/LFPG:14.2mmol/L（01-26）PBG:6.0mmol/L（01-26）清晨3:00血糖：15.0mmol/L（01-26）实验室检查2017-01-27BWC:7.6810*9/LHB:116g/LFPG:11.4mmol/LPBG:12.3mmol/LGLU：11.22mmol/LLDL:2.30mmol/LABI:0.61实验室检查胰岛素-C肽释放实验结果：2014-12-29时间0分钟30分钟60分钟120分钟180分钟空腹参考值胰岛素(uU/ml)20.0417.8117.8621.2428.042.6-24.9C肽(ng/ml)1.591.591.551.732.121.1-4.402016-12-24时间0分钟30分钟60分钟120分钟180分钟空腹参考值胰岛素(uU/ml)10.0211.2111.2015.0416.532.6-24.9C肽(ng/ml)0.20.220.210.20.191.1-4.40患者血糖监测单护理诊断与措施血糖过高：与胰岛素分泌减少，饮食不规律有关措施：1.根据患者的胰岛功能，遵医嘱给予胰岛素泵治疗。2.给予饮食指导，告知患者每餐的食用量，（让患者将饭菜买回病房，经营养师查看以后再食用），教会食物之间的换算方法。3.监测7段血糖，根据每个点的血糖值，调整胰岛素的用量。效果：1-26空腹血糖14.2mmol/L1-30空腹血糖9.2mmol/L，餐后血糖为9.1mmol/L。护理诊断与措施皮肤完整性受损：与足部破溃有关措施：1.首先做好患者及家属对糖尿病知识的健康教育，说明糖尿病足部破溃与非糖尿病趾端破溃不同，严重会造成截肢，以引起患者重视，积极配合治疗。2.医嘱给予克霉唑乳膏与百多邦涂抹，每日一次，伤口清创换药，静脉滴注阿米卡星注射液抗感染治疗。3.胰岛素泵调整血糖。4.限制患者的地面活动，避免长时间站立，减少足部受力。护理诊断与措施效果：1-25日患者足部破溃处分泌物培养出“金黄色葡萄球菌”合并真菌感染，破溃处2cm×2cm02-06日患者足部破溃处1.5cm×1.5cm，停用抗菌药物，足跟处愈合较慢，现继续调整血糖，改善血液循环等治疗。3-2患者破溃处都已结痂0.5cm×0.5cm—1cm×1cm。护理诊断与措施知识缺乏（依从性差）：与对疾病认识不足有关措施：1.给予系统的知识宣教，并增加宣教的次数。2.结合食物模型进行饮食宣教，有利于患者在量的概念上有个形象的记忆。3.根据患者这的身高体重，计算每天的主食量，精确到克。4.告知患者不可随意调整胰岛素的用量，不可自行执行大剂量并告知后果的严重性。5.班班交接胰岛素泵的使用情况。效果：患者基本了解饮食的种类和数量，依从性有所提高。护理诊断与措施低血糖：与使用胰岛素治疗有关措施：1.讲解低血糖的症状，预防和处理方法。2.告知胰岛素与进食的关系，执行大剂量后立刻进食。3.发生低血糖时，根据护士的指导进食一定量的食物，不可过量进食。4.不可擅自调整胰岛素的用量，要根据血糖在医生的指导下方可调节。5.外出时随身携带糖果、饼干、糖尿病识别卡。6.患者01-31空腹血糖4.9mmol/L并半有心慌，出汗现象，经询问后得知（因03:00侧血糖18.6mmol/L）自行注射了10u的大剂量。效果：2-10至今未发生低血糖现象。低血糖的处理1.当发现有低血糖症状和体征时，立即检测血糖以确定低血糖的诊断，并保证患者的安全，防止跌倒、摔伤。2.当有低血糖检测结果而缺乏低血糖症状时，要重复血糖监测。3.提供及时、正确的护理以保证正常的血糖水平：(1)如患者意识清楚：及时通知医生；给予含糖10~15g的食物*；观察低血糖症状缓解情况，并于10~15分钟后复测血糖以评估治疗效果；如果低血糖症状持续存在则重复以上治疗，直至患者血糖恢复正常、症状缓解；必要时遵医嘱静脉注射50%葡萄糖40~60ml；低血糖症状缓解后适量进食碳水化合物。低血糖的处理（2）如果患者意识丧失：保持气道通畅；立即通知医生；准备50%葡萄糖注射液或胰高血糖素；按医生医嘱执行救治；密切观察病情直至平稳。4.患者病情稳定后分析低血糖原因并给予低血糖自我管理教育。5.记录并交班。护理诊断与措施截肢的风险：与糖尿病足得不到控制有关措施：1.加强患者心理护理。2.每天检查伤口的情况，按时换药。3.告知避免截肢最好的方法就是积极的控制好血糖。4.做好洗脚和脚部护理。5.合理饮食，避免烟酒、辛辣、刺激性的食物。6.给予前列地尔改善微循环治疗。效果：患者住院期间糖尿病足得到了很好的控制，现已结痂。护理诊断与措施有酮症酸中毒的风险：与血糖控制不佳有关措施：1.讲解酮症酸中毒的定义，和诱发因素。2.不可擅自停用胰岛素，不可暴饮暴食。3.遵医嘱使用胰岛素与口服药。4.避免过度疲劳，或精神紧张，保证足够的睡眠，中午要有午休。5.重视感染，糖尿病患者的感染比一般人不宜治愈，还会加重病情，甚至诱发酮症酸中毒。效果：患者在住院期间未发生酮症酸中毒。患者饮食指导患者一天的热量为1600Kcal主食：225g蔬菜：500g水果：100g蛋：1个鱼、肉：50-100g大豆类：20-150g奶类：牛奶150g调味品：0.5份患者饮食指导制定饮食计划全日热量(kcal)＝标准体重(kg)×kcal/kg•d标准体重的计算方法：男性：理想体重(kg)=身高(cm)-105女性：理想体重(kg)=身高(cm)-107.5注：老年人的理想体重可随年龄增加而适当增加成人糖尿病每日能量供给量表（kcal/kg理想体重）卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦20～25354040～45正常15～20303540肥胖1520～253035注：消瘦指低于理想体重20％肥胖指高于理想体重20％食物交换份谷薯类（1份）大米25g=面粉25g=麦片25g=各种谷类25g=馒头40g=花卷40g=玉米棒200g=山芋100g=南瓜500g=莲藕150g=山药200g=熟板栗55g=干豆类25g=干百合40g蔬菜类（1份）叶子菜约500g=黄豆芽200g=绿豆芽500g=瓜茄类500=胡萝卜200g=毛豆70g=香菇45g=木耳45g水果类（1份）苹果225g=橙子250g=西瓜450g=葡萄225g=火龙果250g=哈密瓜250g=香梨225g=草莓300g=猕猴桃200g（以上均为连皮、籽称重）食物交换份鱼肉蛋（1份）草鱼80g=鲫鱼80g=黄鳝100g=海虾110g=瘦猪肉65g=鸡腿50g（去骨）=瘦牛肉85g（以上均为可食部分生重）=鸡蛋70g（连壳）=蛋清150g大豆类（1份）南豆腐150g=北豆腐90g=豆干65g=豆腐皮22g=腐竹20g=豆浆650g=豆腐脑600g奶类（1.5份）牛奶250g=酸奶185g=全脂奶粉27g调味品（0.1份）白砂糖2g=味精3g=豆腐乳7g（1块）=花生酱2g=豆瓣酱5g=酱油15g=陈醋8g=蒜蓉7g患者足部护理患者足部护理患者足部护理告知患者选择，软皮面、厚胶底、圆头、宽松、透气的鞋子不赤脚走路患者足部护理检查有无异物下午购买出院运动指导运动前后检查双脚、监测血糖运动期间，随身携带糖果、糖尿病识别卡，防止发生低血糖每周运动至少3~5次每次运动持续40~60分钟，包括准备活动时间达到运动强度后（靶心率=170-年龄），应坚持30分钟整理运动时间出院运动指导避免空腹运动，最好餐后1小时运动不宜餐后立即运动，以免胃部不适傍晚运动好于临晨运动温度适宜时运动好有利于降低血糖不易发生低血糖此时血液粘稠度低，思维敏捷寒冷冬季避免日出前运动炎热的夏季避免10:00~16:00运动出院饮食指导指导家属参加患者的饮食控制计划提供一周食谱，供参考告知适宜的烹调方式告知食用水果的时间和种类出院后血糖监测出院后连续测量三天全天血糖如血糖平稳，可隔天一次（礼拜一早餐前后、礼拜三中餐前后、礼拜五晚餐前后）复诊前，连续测三天血糖，带监测结果前来就诊记录所测血糖的结果留有联系方式，如有不适及时就诊或电话随访。谢谢聆听！