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查房的目的（护士长）•掌握糖尿病足的临床表现、诊断、分级和护理等专科知识•运用整体护理程序对糖尿病足患者实施整体化的护理主要内容疾病相关知识介绍病史汇报护理诊断护理措施健康教育一、糖尿病足的定义•WH0对糖尿病足的定义是：下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。整体情况：10-15%的糖尿病患者将患糖尿病足80％糖尿病足患者的足部溃疡，由于外伤引起85％的糖尿病足截肢患者是由于足溃疡引起40％～60％的非创伤性截肢发生于糖尿病足患者二.病变基础血管病变：是由高血糖，蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液的高粘稠、高凝状态以及下肢血液循环的特点等诸多因素引起。神经病变：是由保护性感觉减弱或丧失、足部生物力学的改变等因素引起。糖尿病足成因分析图解糖尿病血管病变神经病变大血管病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽自主神经病变感觉神经病变运动神经病变出汗少感觉丧失肌肉萎缩皮肤干裂创伤、烫伤异常受压点溃疡感染坏疽截肢三、临床表现与体征糖尿病足早期症状下肢血管病变：–脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。–小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。–出现伤口时，经久难愈。糖尿病神经病变–疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失。疼痛或静息疼间歇性跛行肢冷皮肤颜色改变糖尿病下肢PAD的主要临床表现糖尿病周围动脉疾病（PAD）糖尿病周围神经病变多发性外围感觉神经病变——足部溃疡及截肢的主因。缓慢进展，远程，血糖过高5到10年后逐渐发生。感觉神经为主：感觉神经——肢端感觉异常（对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热感觉）肢痛---隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重运动神经---肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。四、糖尿病足的临床分级（Wagner分级法）•0级：有发生足溃疡危险因素，但无溃疡；•1级：皮肤表面溃疡，无感染；•2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；•3级：深部感染，伴有骨组织病变或脓肿；•4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；•5级：全足坏疽。常见足部诱因导致的损伤病例汇报•50床郑伟，男，48岁，以“发现血糖增高9年，双下肢麻木2年，右足趾破溃、发热1周”为主诉入院，门诊拟：“2型糖尿病并发糖尿病足”收住。•体格检查一般情况T:37.5℃P:82次/分R:20次/分BP:120/70mmHg。右小腿肿胀明显，皮温较左侧稍高，右足小趾根部破溃，无渗出，外表发白，大小约2*2cm。•辅助检查入院指尖血糖：14.6mmol/l病史汇报•辅助检查•血常规：白细胞计数11.6010^9/L，中性粒细胞计数9.1610^9/L，红细胞计数3.4410^12/L，血红蛋白104g/L；尿常规(+沉渣)：(尿化)葡萄糖阳性(3+)，(尿化)酮体弱阳性(±)。糖化血红蛋白：糖化血红蛋白(比浊)12.1%•初步诊断•2型糖尿病并发糖尿病足病情动态•2014年8月30号入院，给予一级护理，协助完善相关检查；•8月30日-9月2日，患者右足小趾根部破溃，无渗出，外表发白，大小约2*2cm，联系整形外科行VSD治疗糖尿病足，给予生理盐水持续冲洗，遵医嘱应用镇痛消炎药。•9月3日-9月7日，9月3日中餐前血糖8.3mmol/l晚餐前血糖5.8mmol/l睡前血糖19.5mmol/l9月4日晨血糖16.8mmol/l，予抗感染、胰岛素降糖、改善周围神经病变等治疗，继续观察病情变化。•9月7-9月11日，患者右小腿肿胀减轻，足背动脉搏动尚可，负压吸引通畅，引流液颜色变淡、量较前减少。•9月11-9月17日，患者足部疼痛明显减轻，创面无明显脓性分泌物，少许异味，创面深层可见少许灰白色坏死组织，去除坏死组织后，更换VSD负压吸引装置，接生理盐水冲洗。注意观察引流情况及病情变化。病情动态•9月18-9月23日，右小腿肿胀减轻，足背动脉搏动尚可，负压吸引已去除，予甲钴胺改善周围循环病变；•9月23，患者血糖控制较前明显好转，足部伤口基本愈合。他有哪些护理诊断呢？护理诊断•体温过高与足部感染有关•营养失调低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关•皮肤完整性受损与糖尿病足有关•焦虑与病情严重担心预后有关•知识缺乏缺乏糖尿病足的相关知识及VSD管路护理知识•潜在并发症：低血糖与使用胰岛素副作用有关护理目标•使患者体温恢复正常；•改善患者营养状况，保证机体所需；•观察患者足部皮肤，保持皮肤干燥；•减轻患者焦虑，增加其对糖尿病足的认识；•为患者讲解低血糖的预防措施，指导其正确预防护理措施1.体温过高与足部感染有关•(1)一般护理将患者安排在舒适、安静、温度适宜、通风良好的环境中卧床休息；给予适宜厚度的衣被；经常保持皮肤的清洁以避免堵塞汗腺，可采用温热水擦浴；及时更换被汗湿的衣被；嘱患者多饮开水、进食易消化的饮食；加强口腔卫生。•(2)观察病情①按发热的护理常规给患者测量体温并做好记录。②注意有无伴随症状与体征：如呕吐、腹泻、神志改变、惊厥、皮疹变化等，同时给予相应的护理措施。③退热处理后注意有无虚脱的表现，若出现虚脱应立即给予保暖、饮热水、严重者遵医嘱给予静脉输液。•(3)降温处理一般体温在38℃以下不必作降温处理，39℃以上者应及时作降温处理，可采用物理降温或药物降温。(4)供给营养与液体应注意补充足够的营养和水分，遵医•嘱给予抗感染药物应用。护理措施2、营养失调：低于机体需要量1、制定总能量理想体重（kg）=身高（cm）-105根据理想体重计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105-125.5KJ（25-30kcal）2、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：碳水化合物约占饮食总热量的50%-60%，提倡用粗质米、面和一定量杂粮；蛋白质含量一般不超过总热量的15%、脂肪约占总热量的30%。3、每餐热量合理分配：可按每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3；也可按四餐分为1／7、2／7、2／7、2／7。治疗过程中按病人生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行适当调整。护理措施3、皮肤完整性受损与糖尿病足有关1.患者行VSD治疗糖尿病足，加强对VSD的观察与护理，主要观察四个方面：（1）负压源的负压力是否在规定范围内：-125mmHg--450mmHg（-0.017Mpa-0.060MPa）（2）维斯第（VSD）护创材料是否塌陷（3）引流管管形是否存在（4）有无大量新鲜血液被吸出另外就是要观察负压吸引是否通畅，伤口周围皮肤、色泽、检查局部皮肤感觉、肢端血运等。做好管路滑脱的预防措施。2.遵医嘱予抗感染，扩血管，营养神经等药物应用。3.协助患者取舒适卧位，适当抬高患肢，并翻身。护理措施4、焦虑与病情严重担心预后有关1、了解患者的性格特点、心理变化,充分理解患者的处境和情绪状态,进行安慰鼓励,适时疏导,使患者心态稳定,治疗顺利进行,促进患者的康复。2、与患者及家属沟通,鼓励支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望,耐心解释病情，告诉患者精神因素可影响血糖波动。护理措施5.知识缺乏缺乏糖尿病足相关知识（1）向患者传授糖尿病足相关知识，告诉患者保护足的重要性（2）教会患者足部保健及预防的相关技能（3）向患者介绍VSD管路护理的相关知识护理措施6.潜在并发症：低血糖1.使用胰岛素时在医生指导下谨慎调整剂量。2.指导患者定时定量进餐。3.按时监测血糖。4.教会患者正确识别低血糖症状及自救相关知识。5.指导病人外出随身携带含糖食物和糖尿病急救卡。足的保护（1）•保持血糖接近控制目标。•每年至少做一次足部检查，如有问题需增加检查次数。•每天用性质温和的肥皂和温水洗脚，洗脚前先用手测试水温，洗脚后擦干双脚，包括趾间。•每天检查足部，看有无创口、水疱、红肿等表现。如自己无法看见足底可借助镜子或请别人帮忙。•千万不要赤脚走路。•如发现任何问题，不管问题多小都要及时和医生联系。•选合适的鞋。必要时在医生的指导下选鞋，初穿新鞋的时间不要太长足的保护（2）•穿清洁柔软的袜子，并确定袜子的接缝处在适当的位置（以防碰触伤口），袜子不要太紧。•平剪指甲并修整好甲缘。•穿鞋之前摇晃一下鞋，避免鞋内有沙粒对脚造成损伤•为防止烫伤，避免使用热水袋或电热毯来暖脚。•不要吸烟。治疗效果转归评估实现的护理目标•患者体温恢复正常，维持在正常范围内（9月7-23日）；•患者白细胞计数，中性粒细胞计数恢复正常，感染得到有效控制（9月24日血常规）：•患者对疾病有了新的认识，能够自己完成血糖监测和胰岛素的注射，增加了战胜疾病的信心（9月24日）；•患者营养状况得到改善，白蛋白和球蛋白的值在正常范围内（9月23日）。未完全实现的护理目标患者足部伤口没有完全愈合，皮肤完整性受损。健康教育（护士长总结）1.指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病足的病因、表现及治疗方法，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。2.掌握自我监测血糖，血压，体重指数的方法，了解血糖的控制目标。3.提高自我护理能力，向病人详细讲解降糖药及胰岛素的名称、剂量、用药时间及方法。强调饮食治疗与运动疗法的重要性，生活规律，戒烟酒，注意足部的保护、心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响。4.指导病人定期复诊。