65俯卧位通气

俯卧位通气在一例重症急性胰腺炎合并ARDS患者中的应用8ICU许巍2016-5气道组疑难病例讨论历史早在1974年Bryan首先提出，俯卧位通气(proneposition，PP)可能会改善背侧肺通气，从而改善氧合20世纪80年代俯卧位通气作为治疗ARDS的一种辅助手段近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段概念俯卧位通气：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在PP进行机械通气[1]主要用于改善ARDS患者的氧合，降低气道峰压[2][1]马荣华,潘青,季云,等.俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2010，2（9）：71-74.[2]ＫｏｔｓｉｓＶＴ，ＰｉｔｉｒｉｇａＶＣＨ，ＳｔａｂｏｕｌｉＳＶ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙｉｎｔｉｍａ－ｍｅｄｉａｔｈｉｃｋｎｅｓｓｃｏｕｌｄｐｒｅｄｉｃｔｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．ＡｍＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００５，５（１８）：６０１－６０６.通气（V）/血流（Q）:0.8V/Q血流量（Q）通气量（V）3215432（肺底）肋骨数（肺尖）肺尖V/Q大，肺底V/Q小死腔样通气V/Q过大动-静脉短路V/Q过小“Lobar”PatternofARDS轻度中度重度时间有已知危险因素或新发、加重呼吸道症状，1周内急性发作低氧血症氧合指数201-300mmHg且PEEP/CPAP≥5氧合指数≤200mmHg且PEEP≥5氧合指数≤100mmHg且PEEP≥10肺水肿原因无法完全以心力衰竭或液体超负荷解释的呼吸衰竭影像学改变*双肺浸润影双肺浸润影累及3个象限的浸润影生理改变N/AN/A**VECORR10L/min或CRS＜40ml/cmH2OARDS柏林诊断标准：*浸润影不能完全由渗出、塌陷、结节来解释;CT可以用作进一步的诊断**VECORR(校正分钟通气量)=VExPaCO2/40;CRS为呼吸静止时肺顺应性=潮气量/平台压-PEEPARDS治疗措施:治疗的干预程度氧合指数轻度中度重度低潮气量通气高PEEP低-中PEEP无创通气俯卧位通气神经肌肉阻滞剂iNOHFOECOMOECCO2-R不同体位时的呼吸生理状况跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl）仰卧位：分为非下垂区和下垂区，肺通气主要集中在非下垂区。俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中在下垂区。PleuralpressureTranspulmonarypressurePtp=Palv-PplSupineGradientsofPressure跨肺压胸膜腔内压俯卧位通气改善氧合的机制[3]①通气血流改善，V/Q匹配②通过俯卧位促进背侧肺泡复张，改善通气血流比值③俯卧位通气使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少，从而增加通气量，改善病人的氧合状态[3]ＭｅｎｔｚｅｌｏｐｏｕｌｏｓＳＤ，ＲｏｕｓｓｏｓＣ，ＺａｋｙｎｔｈｉｎｏｓＳＧ．Ｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｒｅｄｕｃｅｓｌｕｎｇｓｔｒｅｓｓａｎｄｓｔｒａｉｎｉｎｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００５，２５（３）：５３４－５４４．俯卧位通气适应症无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将氧浓度降至60%以下在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用王永花.机械通气改善胰腺炎并发AＲDS患者症状的探讨[J].医药论坛杂志.2015,36(9):119-120.李依，董芸.俯卧位通气联合肺复张治疗重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究[J].实用医院临床杂志,2013,10(6):37-39.俯卧位通气禁忌症禁忌症血流动力学不稳急性出血脊柱损伤骨科手术近期腹部手术妊娠颅内高压俯卧位通气并发症皮肤压伤、水肿坏死外周神经损伤肌肉损伤角膜溃疡低血压插管和其他引流管的压迫和移位少见：心律失常、视网膜损伤病例介绍3床凌XX，女，48岁诊断：重症急性胰腺炎高脂血症型胰腺炎高血压病2级（极高危）高脂血症ARDS中度AKI2级病例介绍既往高血压气管插管接呼吸机辅助呼吸BMI：29.3APACHEⅡ：16分NRS评分：2分DVT评分：3分B评分：12分病例介绍患者11天前进食油腻食物后出现上腹疼痛，疼痛剧烈，伴恶心呕吐、至当地就诊，查CT提示急性胰腺炎，给予抑酸、补液、预防感染等对症处理后疼痛无改善2016-03-10转至泰州人民医院就诊，收住ICU病房，行间断血液净化治病例介绍3-15出现呼吸困难，行呼吸机无创通气治疗，为进一步治疗转至我院影像学检查两肺炎症，两侧胸腔积液（左肺明显）胰周肿胀渗出明显入院氧合指数147病例介绍入院持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边CRRT支持中，处于重症急性胰腺炎急性期，合并有多器官功能不全，表现为呼衰、肾衰3-25患者持续尝试脱机并成功拔除气管插管，小便量仍偏少，持续床边CRRT中腹内压腹高压在Ⅰ-Ⅱ级之间相关检查入院后每日输注白蛋白20g相关检查日期病情进展治疗护理3.20重症急性胰腺炎诊断明确，目前炎症情况仍较重，表现为呼衰，肾衰持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边CRRT治疗3.25患者血流动力学已基本稳定，尿量少尝试间断脱呼吸机3天并成功脱机拔管，床边CRRT治疗持续，鼻肠管泵入百普力25ml/h，耐受良好3.29今晨呼吸费力，精神差，血气提示PCO277mmHg床边再次气管插管呼吸机辅助呼吸4.1患者一般情况可，医生同意实施俯卧位通气俯卧位通气2分钟患者出现心率快，呼吸快，烦躁，被迫停止改为仰卧位通气4.4突发快速性心率失常，房颤5%葡萄糖20ml+胺碘酮150mg静推推注托拉噻米，急诊心电图4.11CT扫描见腹腔多个不规则脓腔CT引导下腹腔穿刺置管引流术，抽出脓性液体200ml4.25出现感染性休克症状，烦躁明显，血压降低75/45mmhg给予加快输液速度，使用升压药维持血压，镇静治疗，全力抢救。4.29患者家属要求出院主要治疗经过俯卧位通气一、俯卧位通气前人员的准备（3-5个人）二、俯卧位通气前物品准备减压贴床单俯卧位垫脚垫电极片三、俯卧位通气前患者准备镇静。药物准备：能维持稳定血流动力学气道管理：操作前先吸痰，妥善固定导管避免导管脱出或者打折四、导管准备五、皮肤准备在实施PPV时，由于受体位安置、持续时间、患者意识及配合等影响，易出现患者面部水肿、膝盖和骼嵴等关节隆突处压伤［4］，有报道俯卧位时间过长会导致肩部和胸锁关节骨折［5］[4］谭德明，潘鹏飞．不同体位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用进展［J］.现代医药卫生,2011,27(18):2809－2810．［5］GattinoniL，TognoniG，PesentiA，eta1．Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailur［J］．NEnglJMed，2001，345(8):568－573．讨论1.实施俯卧位期间需要注意减压的部位有哪些？2.实施俯卧位通气之前需要做哪些准备？视频讨论此患者俯卧位通气中断的原因？出现以下情况应立即停止俯卧位通气•意外脱管•气管导管堵塞•气管导管过深•气道出血•吸氧浓度100%，SPO285%或Pao255mmHg持续5分钟•心跳骤停•心率30次/分超过1分钟•持续严重低血压（收缩压60mmHg超过5分钟）•其他危急生命的情况小结ARDS指南指出：重度ARDS实施俯卧位通气可有效改善患者的氧合及通气血流比俯卧位通气临床实施比较困难，与护理人员的配备、导管及减压措施有关努力尝试克服困难，争取为重症患者提供更多的治疗护理方案感谢护理部、气道学组给我这次宝贵的机会感谢叶向红、吴莉莉、范杰梅护士长给予悉心的指导和帮助感谢科室同事的帮忙和配合谢谢