[医药卫生]脑出血

出血性脑卒中的影响2003年由于脑卒中而直接支出的医疗费用为263亿元（中国高血压防止指南修订委员会，2005）脑卒中好发于40岁以上的成年人，发病后平均有121.25天活动受限，由此造成的生产力损失巨大（韩国保健福祉部，2006）出血性脑卒中的平均住院日达32.24天死亡率为25.5%是缺血性脑卒中（12%）的2倍以上（韩国健康保险评审委员会，2005），即使是存活也会留有不同程度的身体上、心理社会上的障碍。延边地区出血性脑卒中的死亡率是缺血性脑卒中死亡率的3.5倍（王淑兰等，2004）1234掌握脑出血的概念与基本病因了解脑出血的发病机制掌握脑出血的临床表现掌握脑出血病人的护理诊断及护理措施教学目标5了解蛛网下腔出血病人的护理YBUIntracerebralhemorrhage,ICH一、概念原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的20%~30%。大脑半球出血：80%，脑干和脑出血：20%年发病率为60～80/10万高病死率（30%～40%）、高致残率62岁，男性病人，退休干部，患高血压20余年，间断服降压药，近2年患轻度糖尿病，有烟酒嗜好40年，每日吸烟20支，饮酒100-150ml，昨天中午饮白酒100ml，下午与人下象棋，高喊将军时，突感右上肢酸软无力，棋子落地，剧烈头痛，头昏，言语含糊，右侧口角流涎，随即昏睡，急送入院。该患者发生了什么情况及发病的原因二、病因高血压和动脉粥样硬化颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤）脑动静脉畸形脑动脉炎及血液病13.65.57.57.911.215.613.128.542.318.32.53.18.05.52.42.2051015202530354045110/75110-/75-120-/80-130-/85-140-/90-150-/95-160-/100-170-/105-=180/110IschemicstrokeHemorrhagicstroke（RR）mmHgChinaCohortStudy(CMCS)AssociationbetweenSBPandStrokeEventsWangW.ZhaoD,ChinJInterMed.2004三、发病机制和病理变化1.发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变1.发病机制高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤1.发病机制三、发病机制和病理变化2.病理变化出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死组织，胶质增生小出血灶胶质瘢痕大出血灶中风囊三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化•70％发生于基底节区。内囊与出血的关系外侧型(壳核)内侧型(丘脑)混合型•其次脑叶\脑干\小脑及脑室3.好发部位四、临床表现（一）临床特点1．发病年龄：50岁以上高血压病人2．前驱症状：常无，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等，多在情绪紧张、兴奋、排便、用力及气候变化剧烈时发病。3．起病形式：起病突然，数分钟至数小时达高峰。4．临床症状：突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、鼾声呼吸等。（二）各部位脑出血特点1.壳核出血：豆纹动脉外侧支破裂约占脑出血的60%～65%。常累及内囊。三偏：偏瘫、偏身感觉障碍同向性偏盲失语:优势半球出血。凝视：病灶侧（二）各部位脑出血特点2.丘脑出血：占脑出血的15%～24%。•向外压迫内囊—-三偏症状•向内破入脑室—-高热、昏迷加深、瞳孔缩小•向下扩展--损伤丘脑下部、脑干高热、上消化道出血，可继发脑干功能衰竭死亡中脑上视中枢受损→眼球向下偏斜(凝视鼻尖)右丘脑出血并破入脑室（二）各部位脑出血特点3.脑叶出血约占脑出血的15%，常见部位依次为顶叶、颞、枕、额叶；40%为跨叶出血。（二）各部位脑出血特点顶叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍。额叶出血--偏瘫\Broca失语\痫性发作等。颞叶出血--Wernicke失语\幻嗅、幻视。枕叶出血--对侧偏盲。3.脑叶出血（二）各部位脑出血特点4.脑桥出血约占脑出血的10%基底动脉脑桥支破裂小量出血：交叉性瘫痪（一侧面外展神经损害、对侧肢体瘫痪）、凝视瘫肢大量出血：血肿〉5ml（二）各部位脑出血特点大量出血：常破入第四脑室数秒至数分钟内昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作。双侧针尖样瞳孔&固定正中位。呕吐咖啡样胃内容物。中枢性高热中枢性呼吸障碍&眼球浮动通常在48h内死亡。4.脑桥出血（二）各部位脑出血特点5.小脑出血约占脑出血的10%枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐、病侧肢体共济失调、无明显瘫痪、眼球震颤、颅内压增高明显、昏迷深,易发生枕骨大孔疝右小脑出血（二）各部位脑出血特点小量出血头痛、呕吐、脑膜刺激征，无意识障碍和局灶神经体征，预后良好大量出血迅速昏迷、呕吐、针尖样瞳孔、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直，多迅速死亡6.脑室出血约占脑出血的3%～5%五、实验室及其他检查1．白细胞增高、尿糖、血液尿素氮和血糖增加。2．头部CT：首选，早期呈高密度病灶3.MRI：有助区别陈旧性脑出血和脑梗死4．脑脊液：压力常增高，多为血性脑脊液，注意脑疝风险。六、治疗要点1.调控血压急性期一般不用降压药物降压2.控制脑水肿3．止血药和凝血药4．手术治疗5．早期康复（收入SU治疗）急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。身体评估：Ｔ40℃，Ｐ60次／分，Ｒ16次／分，ＢＰ203／128mｍＨｇ。昏睡，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，口角偏左，右侧肢体肌张力增高，肌力0级，坠落实验（+），左侧肌力5级，针刺右侧肢体无反应，大小便失禁，病理反射阳性，辅助检查：头颅ＣT见左侧基底节区4.2×6.3×5.0cm3的高密度影与侧脑室相通。请提出该病人的护理诊断七、常用护理诊断/问题急性意识障碍与脑出血有关躯体活动障碍与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关潜在并发症：脑疝、上消化道出血八、护理措施1．急性意识障碍(1)休息与安全：急性期绝对卧床休息2~4周，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿。八、护理措施（续）(2)保持呼吸道通畅：吸氧、取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。(3)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。八、护理措施（续）(4)生活护理：营养支持协助翻身（注意减少头部的摆动幅度）、保持肢体功能位置协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等足下垂及下肢静脉血栓防治八、护理措施（续）偏瘫手及防治八、护理措施（续）2．潜在并发症脑疝评估有无脑疝的先兆表现：脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。1）小脑幕切迹疝(transtentorialherniation)：又称颞叶沟回疝。2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又称小脑扁桃体疝。配合抢救：2．潜在并发症脑疝小脑幕切迹疝的临床特征：剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢颅内高压代偿征象(Cushing征)进行性意识障碍同侧瞳孔散大对侧肢体瘫痪去大脑强直2．潜在并发症脑疝枕骨大孔疝的临床特征：进行性颅内压增高的表现,头痛剧烈,频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。出现Cushing征病人意识障碍表现较晚,个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。思考：该病人入院第3天仍呈昏迷状态，间断呕出咖啡样物，每次少量，病人可能发生了什么情况？应如何处理？护理措施及依据（续）3．潜在并发症上消化道出血病情监测：注意观察呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、血压下降等。心理支持:饮食护理:用药护理YBU蛛网膜下腔出血病人的护理subarachnoidhemorrhage，SAH概述概念：脑表面血管破裂后，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁占整个脑卒中的5%~10%SAH占出血性卒中的20%蛛网膜下腔出血①先天性动脉瘤：可能与遗传有关。约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常。受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响。动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤。动脉瘤直径5~7mm易出血,3mm较少出血。发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱血管破裂蛛网膜下腔血液血压骤升和饮酒病理颅内容物增加致颅内压增高血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征蛛网膜无菌性炎症反应血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱血细胞分解释放5-羟色胺及肾上腺素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死临床特点突然发病,剧烈头痛短暂意识丧失,伴呕吐\畏光\项背&下肢疼痛最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃最具特征体征:脑膜刺激征最具特征性检查:腰穿血性脑脊液并发症：＊再出血（致命并发症）＊脑血管痉挛（死亡和伤残的重要原因）并发症－再出血出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；多见于起病4W内且尤以第2W（5~11天高峰）最多；症状和体征又复出现或加重；CT和CSF检查提示新的出血。临床特点并发症－脑血管痉挛系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时）；迟发性（出血后10－14天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。实验室及其他检查头颅CT（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。脑脊液（非首选和必检项目）CSF呈血性。脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置。治疗要点一般治疗绝对卧床4－6W；避免诱因；镇静剂脱水降颅压防止再出血（止血）防治脑血管痉挛放脑脊液和手术治疗腰穿放出脑脊液5-10ml／次，可降低颅内压，减轻头痛。常用护理诊断疼痛与出血致颅内压增高有关。潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。护理措施头痛向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法遵医嘱用药并加强护理。潜在并发症再出血活动与休息避免诱因病情监测思考题1丘某，女，77岁，神志不清、酣睡4h。不能自述病史，由其保姆代述。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨0：10保姆发现其酣睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。既往史不详。查体：浅昏迷状态，四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射迟钝，双瞳孔等大，直径2mm，鼾声呼吸。如果你是接诊护士如何区别脑血管疾病与其他昏迷疾病？思考题2赵先生，65岁，男性，高血压病史6年。6小时前因生气突发头痛，呕吐，右侧肢体不能动，20分钟后出现意识不清。查体：血压180/120mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔2mm，对光反射存在，双眼球向左共同偏视，右侧鼻唇沟变浅。右上、下肢肌力2级，右侧膝反射低下，右侧病理征阳性。头部CT显示左侧基底节区有一高密度阴影。问：（1）该患者的临床诊断？诊断依据？（2）该患者目前存在的护理诊断及护理措施？（3）护士应重点观察病人哪些病情变化？为什么？脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄多为60岁以上起病状态安静或睡眠中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰高血压史有或无全脑症状轻或无意识障碍通常较轻或无神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干、皮质支)CT检查脑实质内低密度病灶脑脊液无色透明思考题3请比较出血性与缺血性脑卒中的临床特点