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一例扩张性心肌病患者的麻醉——病例与思考解放军第309医院麻醉科陈剑目录病例回顾术前风险评估麻醉方案及术中管理思考与总结病例回顾•女性，24岁，体重，45Kg一般情况•闭经1年余，腹部膨隆4月主诉•盆腔巨大囊包块现病史•近3年重症腹泻(20次/日)，体重最低减至25kg,现增至45kg。•1月前预行手术治疗于外院诊断为扩张性心肌病（药物治疗）既往史病例回顾病例回顾术前检查ECG示：心率65次/分、电轴左偏、左前分支传导阻滞、T波改变、心脏顺钟向转位。心脏超声：EF30%,左心、右房增大（左房48，左室60，右房45，右室28），左室收缩功能减低，二尖瓣返流（少-中量），三尖瓣返流（中-大量），主、肺动脉瓣返流（少量），心包腔积液（舒张期左室后壁外0.6cm液性暗区）心胸片：心影增大，双肺纹理增多、双侧胸腔积液、心包积液动脉血气（鼻导管吸氧）：PH7.41，PaO2123mmHg,PacO234mmHg肺妇科超声：盆腔囊性包块5.3*10.6cm,其周可见深度3.3cm液性暗区妇科血常规：未见异常生化：TP48.9g/L,ALB26.9g/L,电解质及肝肾功能正常实验室检查病例回顾术前诊断及拟实施手术术前诊断盆腔占位性病变扩张性心肌病低蛋白血症胸腔积液腹腔积液心包积液拟行剖腹探查盆腔包块切除术术前风险评估术前风险评估多学科会诊1、诊断为扩张性心肌病，继续目前药物治疗（倍他乐克、地高辛）2、向患者家属充分交代风险3、术中注意避免循环剧烈波动4、术后继续心功能支持治疗心内科1、患者腹部膨隆，夜间不能平卧，多处寻医无果，急需手术治疗2、考虑来源卵巢的恶性肿瘤。妇产科1、患者病情危重，麻醉手术风险大2、术中维持心肌氧耗、氧供的平衡，维持血流动力学稳定3、术后ICU监测麻醉科术前风险评估此时我们想到的问题麻醉方案及术中管理麻醉方案及术中管理麻醉方法与术前访视麻醉方法•静吸复合全身麻醉术前访视•查体：T36.5°C，P62bpm，R20bpm，BP119/89mmHg,身高155cm,体重45Kg。心界大，听诊双肺呼吸音清楚,左下肺可闻及湿罗音，右下肺呼吸音弱，插管条件可。ASA分级为Ⅲ级，心功能为Ⅲ级。术中监测•◆常规麻醉监测：ECG、HR、NIBP、SPO2、ETCO2、RR、体温•◆桡动脉穿刺监测ABP，血气分析•◆颈内静脉穿刺置管监测CVP•◆尿量，负荷，计算出入液体量麻醉方案及术中管理麻醉用药麻醉用药麻醉前用药地塞米松10mgiv麻醉诱导咪唑安定：0.05mg/kg,依托咪酯：0.2mg/kg,芬太尼3ug/kg,维库溴铵0.1mg/kg（静脉缓慢分次注入）麻醉维持麻醉药持续泵入依托咪酯6-10μg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.05-0.1ug/kg.min-1，吸入1-2%七氟醚,间断追加芬太尼血管活性药物中持续泵入多巴胺，速率为3-5ug.kg-1.min-1；米力农，速率为0.5ug.kg-1.min-1术。麻醉方案及术中管理术中循环情况麻醉方案及术中管理术中液体平衡（2.5h）入量（1200ml）林格液500ml+转化糖注射液500ml5%人血白蛋白200ml出量（1000ml）尿量900ml（速尿20mg）失血量100ml麻醉方案及术中管理患者转归术后清醒拔管ICU监测2天普通病房思考与总结思考与总结思考与总结心功能不全患者首选依托咪酯依托咪酯循环呼吸影响最小的静脉麻醉药多脏器保护对心肌收缩力、压力感受器、外周血管均无影响（与丙泊酚不同）血流动力学更加稳定安全剂量范围（LD50/ED50）最宽30s起效，10min苏醒，更易于掌控思考与总结扩张性心肌病扩张性心肌病(DCM)是以左心室(多数)或右心室有明显扩大，伴心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心率失常、栓塞为基本特征，病死率较高。通常其症状出现后5年的存活率在40%左右。心肌细胞变性、间质纤维化，心腔扩张，二尖瓣及三尖瓣相对关闭不全，顺应性降低。心脏收缩功能极差，行手术治疗的麻醉风险极大。思考与总结麻醉要点平稳麻醉术前准备监测手段血管活性药物液体出入量思考与总结麻醉要点术前准备患者的准备改善心脏功能心理治疗麻醉的准备机器设备药品准备术前充分细致的准备，是平稳麻醉的先决条件。思考与总结麻醉要点平稳麻醉术前准备监测手段血管活性药物液体出入量思考与总结麻醉要点监测手段vigileo，piccoABP,CVP入室后先采取严密及时反映循环情况的监测手段思考与总结麻醉要点平稳麻醉术前准备监测手段血管活性药物液体出入量思考与总结麻醉要点多巴胺能兴奋β受体，增强心肌收缩力。米力农为磷酸二酯酶抑制剂,能够使细胞内cAMP降解受阻,cAMP水平增高,进而使心肌细胞膜上蛋白激酶活性升高,Ca2+通道膜蛋白磷酸化及被激活,产生正性肌力作用。术中我们持续泵入多巴胺（3-5ug.kg-1.min-1）和米力农（0.5ug.kg-1.min-1），使得患者心功能明显改善，同时保证了血流动力学的相对稳定血管活性药物思考与总结麻醉要点平稳麻醉术前准备监测手段血管活性药物液体出入量思考与总结麻醉要点术中精心调整液体出入量，使液体呈现平衡状态，维持心肌收缩力和心脏前负荷，降低后负荷，应用利尿剂，预防心功能负荷加重。液体出入量思考与总结总结我们体会的扩张性心肌病患者进行手术治疗术前认真细致地进行改善心功能，术中维持病人的心肌收缩功能，维持心脏前负荷，降低心脏的后负荷，保持心率的稳定是麻醉成功的关键。