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下肢静脉曲张治疗中各种微创手术的评价及治疗策略蒋劲松浙江省人民医院血管外科下肢静脉曲张手术治疗的目的•在于缓解症状，解除持续静脉高压带来的不良后果，去除可见的静脉曲张，纠正静脉反流，避免一系列并发症。•美容？比例逐年上升！传统手术深静脉瓣膜修复术现代微创手术静脉曲张的治疗进入微创时代！微创手术种类1、传统手术微创化：点式剥脱、保留小腿GSV、保留全程GSV、内剥脱等2、现代微创手术（微波、射频、激光、泡沫硬化剂、Trivex…）---治疗的范围扩大微创手术方法评价•泡沫硬化剂微创手术方法评价•泡沫硬化剂疗效：单纯应用泡沫硬化剂闭合与传统手术疗效相比，早期疗效相当；远期疗效目前证据不足，根据以往液体硬化剂经验，远期复发率较传统手术高。注射方法：直接注射---直立位转平卧位、超声引导或者DSA下导管注射微创手术方法评价•泡沫硬化剂优点：操作简便、微创、无需麻醉、短期疗效满意、经济、极少隐神经损伤，可以联合各种手术使用。并发症：常见并发症（2%）:静脉炎、浅静脉血栓形成、皮肤色素沉着；少见并发症（2%）：头痛、短暂视觉障碍、中风、DVT及肺栓塞上述并发症的发生，与硬化剂注射总量和静脉直径相关。推荐一次总剂量小于4ml原液(1%浓度)，静脉直径小于5mm，选择合适的浓度。微创手术方法评价•腔内热损伤治疗：激光、射频、微波微创手术方法评价•腔内热损伤治疗：激光、射频、微波疗效：单纯激光闭合与传统手术疗效相比，早期疗效相当；26个月后疗效相当；更远期疗效尚不明确。单纯射频与传统手术相比，短期随访及最长3年随访，在住院时间、恢复正常生活、患者满意度均较优；荟萃分析提示两者复发率没有差异。微创手术方法评价•腔内热损伤治疗：激光、射频、微波优点：操作简便、小切口甚至无切口、住院时间短、恢复快、对于湿疹或皮下脂质硬化患者的交通支处理有优势。并发症：皮肤烧伤、激光光纤断裂、浅静脉血栓形成隐神经损伤。个人经验：在主干处理上环形激光、微波较激光更有优势术中应控制功率、回撤速度、皮下深度以及合适的降温措施。微创手术方法评价•Trivex治疗微创手术方法评价•Trivex治疗疗效及优点：曲张静脉团局部治疗有独特优势；适用于面积广泛严重的曲张静脉团、皮肤色素沉着和（或）皮肤溃疡、硬化剂治疗后复发患者。手术时间、麻醉时间短；在适合患者中曲张静脉处理更加彻底。并发症：相对于点式抽剥，创伤较大；应形成血肿；隐神经损伤、皮肤坏死、切口感染等可作为传统手术重要辅助手段。微创手术方法•传统手术：微创手术方法评价•传统手术：主干抽剥：大隐静脉返流至踝部需全程抽剥，除此以外建议剥脱至膝下约5cm,推荐内剥脱保留主干：无大隐静脉返流或者阶段性返流、大隐静脉直径小于1cm、年轻患者或者有美容需求大隐静脉属支：目前认为处理与否无明显差异；EVLT不处理属支，疗效与传统手术+属支结扎效果相当。2011年美国《下肢静脉曲张及慢性静脉疾病治疗指南》微创手术方法•传统手术：优点：疗效明确，基础治疗手段；可联合多种其他微创手术方式达到个性化治疗并发症：出血、血肿形成、隐神经损伤、深静脉血栓形成、复发适用于（大隐）静脉直径10mm的患者。治疗策略中华医学会外科分会血管外科学组.慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识.中华普通外科杂志，2014,29(4):246-252如何选择手术？治疗策略•明确深静脉返流情况后，处理静脉曲张。目前有多种微创治疗手术，各有利弊。如何选择？•我们中心经验：（大隐）静脉直径5mm：泡沫硬化剂明显优势（大隐）静脉直径5~10mm：硬化剂或者腔内热损伤治疗（大隐）静脉直径10mm：推荐微创化手术治疗，如保留大隐静脉主干、内剥脱、点式剥脱、Trivex等治疗策略及微创手术方法选择C1泡沫硬化剂C2~C3多种微创手术可选，（大隐）静脉直径5mm：泡沫硬化剂5~10mm：泡沫硬化剂或者激光闭合10mm：微创化手术C4~C6逆行造影Kistner0~II级KistnerIII~IV级同C2~C3同期深静脉瓣膜修复需注意两点：1、微创理念被认可，疗效与传统手术相当，但大都缺乏长期随访数据。没有那种微创治疗方法可以完全替代另一种方法。根据患者病情分期、意愿、术者掌握程度，选择合适方法，才能达到个体化治疗。2、不要忽视生活不良方式的改变、压力治疗和药物治疗在整个下肢静脉曲张治疗中的重要作用。