伪膜性肠炎

伪膜性肠炎储汇LOGO2定义◆伪膜性肠炎(pseudomembranouscplitis，PMC)是主要发生在结肠,也可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症,黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。临床上常见与应用抗生素治疗之后，故又称“抗生素相关性肠炎”。现已证实伪膜性肠炎是由难辨梭状芽胞杆菌(clostritiumdifficile，Cd)的外毒素所致。病情轻重不一，严重病例可致死亡。3病因◆本病可发生于手术后，或因病情需要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。4发病机制◆几乎所有抗生素均可致本病。以阿莫西林、林可霉素、克林霉素、三代头孢最为常见；◆联合用药比单一用药致病率更高；◆抗生素抑制了肠道的正常菌群，使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。◆患PMC患者多有基础疾病，常见的是手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症、接受他克莫司(一种新型免疫抑制剂)治疗的肾移植患者等患者。5病理◆伪膜性肠炎主要侵犯结肠，尤以乙状结肠最常见。◆内镜下：病变肠腔扩张，腔内液体增加，肉眼可见肠粘膜充血水肿、凝固性坏死，并附有大小不一、散在的斑点状黄白色伪膜，严重者可融合成片，可见到伪膜脱落的大小裸露区。◆显微镜下：伪膜为纤维素、中性粒细胞、单核细胞、粘蛋白以及坏死细胞碎片所组成。粘膜固有层内有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润。腺体因粘液排泄受阻而扩张并充满粘液，有的甚至破裂。粘膜下层因炎症和粘液出而增厚，伴有血管扩张、充血及血栓形成。6临床表现◆多发生于50岁以上人群，女性多于男性。患者多有胃肠手术或其他严重疾病史，并在近期内用过抗生素，尤其是广谱抗生素。症状的发生多见于抗生素治疗4～10d内或在停用抗生素后1～2周内。有腹泻、腹痛、部分患者可排出斑块状伪膜，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等症状◆临床表现腹泻是最主要的症状，腹泻程度和次数不一。轻者大便2～3次/日，停抗生素后自愈；重者有大量水样泻，30次/日，部分患者可排出斑块状伪膜。常伴有腹痛，多在下腹部，呈钝痛、胀痛或痉挛性疼痛，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等，重症及暴发型者可出现水电解质紊乱、低蛋白血症、中毒性及低血容量性休克。◆腹胀：需与急腹症鉴别◆毒血症状：由于细菌霉素的吸收导致发烧，甚至高烧、心动过速、全身软弱，有意识模糊，定向力障碍或嗜睡等◆并发症：中毒性巨结肠症、肠麻痹或肠穿孔等。7检查◆1.实验室检查◆血白细胞计数增多，以中性粒细胞增多为主。便常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。有低白蛋白血症、电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽胞杆菌生长。污泥梭状芽胞杆菌抗毒素中和试验常阳性。8◆2.内镜检查◆在高度怀疑本病时，应及时作内镜检查。本病常累及左半结肠，而直肠可无病变。内镜肉眼观察：轻者仅可见黏膜充血水肿，血管纹理不清，呈非特异性肠炎表现；稍重者可见黏膜散在浅表糜烂，伪膜呈斑点状分布，周边充血；严重病例伪膜呈斑片状或地图状，伪膜不易脱落，部分脱落区可见溃疡形成。伪膜具有特征性，对临床诊断有重要意义。9◆轻者仅可见黏膜充血水肿,血管纹理不清,呈非特异性肠炎表现;◆稍重者可见黏膜散在浅表糜烂,伪膜呈斑点状分布或口疮样分布,周边充血;◆严重病例伪膜呈斑片状或地图状,伪膜不易脱落,部分脱落区可见溃疡形成。10◆3.X线检查◆腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变表现。上述X线表现缺乏特异性，故诊断价值不大。空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。11治疗要点◆确诊或高度怀疑伪膜性肠炎患者，立即停用抗生素，加强支持治疗，调节肠道菌群，严重者可予抗难辨芽孢梭状杆菌抗生素或抗毒素治疗。◆1.支持治疗：补液、补充电解质、调节酸碱平衡、输血、补充白蛋白等。◆2.胃肠内营养：胃肠内营养支持（百普素、瑞素、瑞代等）则可维持内脏血流的稳定及胃肠道黏膜的完整，应首先纠正已存在的水、电解质和酸碱平衡失调,使血液动力学和内环境稳定,在此基础上逐步补充营养物质,以减轻腹胀、腹痛、腹泻等反应。12◆3.微生态制剂：应用微生态制剂直接或间接补充生理菌,纠正菌群失调。目前应用的微生态制剂有活菌、死菌及其代谢产物。◆活菌制剂有两类,一类是使用需氧菌消耗肠道内氧,使之成为厌氧环境,促使厌氧菌生长恢复菌群的平衡,如整肠生(地衣芽胞无毒株活菌制剂)、酪酸菌(米雅)、促菌生(蜡样芽胞杆菌活菌制剂);另一类直接用厌氧菌,如丽珠肠乐(双歧杆菌活菌制剂)、培菲康(含双歧杆菌属、嗜酸乳杆菌、粪链球菌)、妈咪爱(含乳杆菌属、粪链球菌、枯草芽胞杆菌黑色变种芽胞等)、金双歧(保加利亚乳杆菌、长双歧杆菌、嗜热链球菌)等。13◆4.抗生素治疗：轻症病例在停用原有抗菌药物之后可自愈，无须使用抗生素治疗。一线用药是甲硝唑,一般用法为200~400mg,每天3~4次,餐后服用(胃管或肠管注入),7~10d。95%的PMC病例治疗反应良好。重症频繁呕吐者可静脉给药,但疗效明显低于口服用药。甲硝唑对缺氧情况下生长的细菌和厌氧微生物起杀灭作用,它在人体中还原时生成的代谢物,也具有抗厌氧菌作用,但对需氧菌和兼性厌氧菌无作用。14◆治疗CD最有效的药物是万古霉素，一般用法：0.25~0.5g，qid，疗程7~10d，一般治疗48h起效,4~7d内应恢复正常,但严重的病例可能需要更长时间的治疗。由于万古霉素胃肠道吸收差,在粪便中浓度高,故万古霉素治疗CD感染所致PMC以口服为宜。万古霉素对多数病原微生物具有杀菌作用。可抑制CD生长,抑制细菌细胞壁的合成,与细菌细胞壁前体的D-丙氨酰-D-丙氨酸部分紧密结合,导致细菌细胞溶解,而且可改变细菌细胞膜渗透性,并选择性地抑制RNA的合成。◆手术治疗：对药物治疗反应不佳的多次反复的严重病例可考虑外科手术治疗。15治疗预后◆PMC易复发,20%~25%的患者在初治停药1~3周后可再次出现症状,原因可能是同一菌株或另一株CD感染,或结肠中残留孢子的发芽繁殖,或重新应用抗菌药物治疗。复发病例轻者可应用调整肠道菌群药物,不需要抗菌药物治疗,多数复发病例再用甲硝唑或万古霉素仍然有效。16病例简介◆姓名:顾元兰◆性别:女◆年龄:81岁◆住院号:201315013◆2012.7.12入院T36.1℃P81次/分◆R20次/分BP112/72mmHg17◆主因脐周痛半年，粘液脓血便1月余入院。患者半年前无明显诱因下开始出现脐周疼痛不适，大便干燥难解呈颗粒状，一直未予诊治，近1月来出现粘液脓血便，每日10余次，伴有肛门坠胀及里急后重感，至当地卫生院予输液治疗（具体不详），近5日来大便未解，肛门排气减少，现为求进一步诊治，遂至我院门诊收住我科。病程中患者有纳差乏力，无恶心呕吐，近期消瘦明显，偶有胸闷、心慌，时有头晕，无咳嗽、咳痰，小便正常。18◆盆腔CT示部分直肠壁显示稍厚，盆腔少量积液，骨盆诸骨多发斑片状高密度灶。◆上腹部CT示肝内胆管小结石或肝脏小钙化灶，双肾多发低密度灶，提示囊肿。◆心电图示ST段异常。◆胸部CT示两肺多发小结节灶，两肺轻度炎症，心包少量积液，胸腰椎多发结节状高密度灶，T12椎体压缩性骨折可能。腰椎摄片示T12椎体压缩性骨折，T11、L1椎体楔状变，考虑陈旧性压缩性骨折可能，腰、骶椎及骨盆可见多发斑片状高密度灶，腰椎退行性改变。◆7.15肠镜示降结肠、乙状结肠和直肠粘膜充血、水肿，弥漫性黄白色、直径约5-6mm浅隆起及脓性分泌物，考虑伪膜性肠炎19◆7.13实验室报血常规危急值示：白细胞32.09*10^9/L，中性粒细胞89.87%，淋巴细胞5.57%，中性粒细胞28.84*10^9/L◆7.14实验室报血常规危急值示：白细胞33.09*10^9/L↑;中性粒细胞30.36*10^9/L↑;中性粒细胞%91.74%↑;淋巴细胞%3.33%↓;考虑患者感染严重，予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗中◆7.15实验室报血常规危急值示：白细胞36*10^9/L↑;中性粒细胞32.68*10^9/L↑;中性粒细胞90.79%↑;淋巴细胞4.86%↓;考虑患者感染严重，继续予抗感染处理，◆7.28复查血常规正常。20◆急诊生化示钾2.73mmol/L◆7.14电解质示钾3.21mmol/L◆7.19电解质示钾3.32mmol/L◆7.21电解质示钾2.96mmol/L◆7.24钾2.59mmol/L◆7.25电解质示钾2.95mmol/L◆7.26电解质示钾3.3mmol/L◆7.28示钾2.89mmol/L◆7.31复查电解质正常◆患者严重低钾，予加强补钾。21护理诊断◆舒适的改变与腹痛有关◆感染与免疫抑制、衰弱状况有关◆电解质紊乱与腹泻，电解质丢失有关◆皮肤完整性受损与腹泻，卧床有关◆营养失调与机体丢失及吸收障碍有关◆焦虑与病程较长有关◆知识的缺乏缺乏与疾病相关知识的了解22护理措施◆一般护理◆轻症者注意休息，减少活动量，防止劳累，重症者应卧床休息，保证睡眠，以减少肠蠕动，减轻腹泻、腹痛症状23◆饮食护理◆指导病人进食质软易消化，少纤维素又富含营养的食物。一般为高热量、高蛋白、低渣饮食，以利于吸收，减轻对肠粘膜的刺激，攻击足够的热量，维持机体代谢的需要。为病人提供良好的进餐环境，增进食欲。避免使用刺激性食物。病情严重者应禁食，按医嘱给予静脉高营养。24◆病情观察◆严密观察患者腹痛腹泻的特点以及生命体征的变化，以了解病情的进展情况。如腹痛性质突然改变应注意是否有并发症的发生，要配合医生积极抢救。观察每日排便次数，粪便的量，性状，检测血常规及电解质的变化。25◆用药护理◆根据医嘱用药。积极抗感染和补钾治疗。注意观察药物不良反应。告知患者及家属药物的作用和服用注意事项。26◆皮肤的护理◆患者排便次数的增多，应加强肛周皮肤的护理，排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，保持床单位干净。督促患者勤翻身。27◆心理护理◆因病程较长，给患者带来痛苦，尤其是排便次数的增多，给患者的精神和日常生辉带来很多困扰，易产生自卑、忧虑甚至是恐惧心理。医护人员应鼓励患者树立自信心，促进治疗疾病的主动性，自觉不懈地配合治疗。应尊重患者，为其提供相对私密的空间。使其以平和的心态应对疾病，缓解焦虑。28◆健康指导◆告知患者及家属疾病的相关知识，给予健康教育，指导正确对待疾病，保持稳定的情绪，树立战胜疾病的信心。感谢聆听