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护理安全管理护理部刘雪晶主要内容护理安全相关概念常见护理安全问题护理安全原因分析防范护理安全问题护理安全相关概念•护理安全：护理安全是指在实施护理的全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理机体结构或功能上损害、障碍、缺陷或残废。•护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。护理差错与事故•护理差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。•护理事故：凡是在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟练而给病人带来严重痛苦，造成残疾或死亡等不良后果者称为事故。护理工作的特点☆与病人接触最多、最直接☆具体执行医疗行为☆工作繁琐、细碎☆要求胆大、心细、责任心强☆技术与经验同等重要产生护理安全问题的背景护理队伍严重缺编护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三三级医院病房护士与床位比平均为0.33比1护理人才流失严重护理工作过于繁重护士职业没有得到应有的尊重护士面临过大压力•工作压力（来自工作量和工作环境，生理和心理）•生活压力（包括收入、住房、生活方式等方面）•继续教育压力（几乎所有护士都在攻读高一级学历学位，当终身学习来自于逼不得以而不是兴趣爱好，它带来的不可能是快乐）•科研压力•晋升压力常见护理问题（一）护理疏失与病人伤害案件【常见病人伤害案例】坠床、跌倒、烫伤、自杀、儿童伤害等【护理责任的判断】根据病人自身情况、所在科室、护理级别的不同而有很大区别•坠床案例：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。护士疏忽，只拉上一侧床挡，工作不细致加强对护士的培训提高安全意识•烫伤案例：ICU患者喝水被烫伤•跌倒案例：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折原因：拐杖接触地面的橡胶托磨损分析：护士给患者柺杖时未检查拐杖的完好程度。整改：加强检查与维护，保证各种器具完好•自杀案例：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀分析：患者有抑郁症，发现自杀倾向应安排专人看护常见护理问题（二）错误给药【常见案例】–给药对象识别错误（输或换错液）–给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）–使用过期药物（使用“过期”的新药）–管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）错误用药的法律责任造成严重后果的：构成医疗事故，承担侵权赔偿责任未造成后果的：不构成医疗事故，但可能承担违约赔偿责任【特别注意】防止发生低级失误即使是医生医嘱错误护士也可能承担部分责任护士应对常用药物有所熟悉，对陌生用药有所警惕常见护理问题（三）医疗设备使用差错【常见问题】设备问题常常发生在急症抢救时包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等【特别注意】平时做到责任明确、心中有数加强设备的日常维护和急救演练遇到突发情况保持镇定注意抢救过程中的言谈举止（四）其它常见护理问题•遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)•在手术或侵袭性操作时违反规定程序和步骤，或物品准备不全未履行监护责任（静脉液体外渗外漏-多巴胺)•损失或丢失重要标本•护患交流障碍，知情告知不足（术前、检查前后告知）•护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）•泄漏患者隐私（妇科案例）美国医疗机构评审联合会(JCAHO)2005年新制定病人安全目标•改善病人识别的正确性•改善医护之间沟通有效性•改善用药的安全性•改善输液泵的使用安全•减少护理所致感染风险•确保病人用药正确性•减少病人因跌倒造成伤害在中国的演变中国医院协会（CHA）十项患者安全目标•严格执行身份核对制度，准确识别患者身份★•严格执行在特殊情况下医务人员间有效沟通程序，做到正确执行医嘱•严格执行手术安全检查，防止手术患者、手术部位及术式错误★•严格执行手卫生规范，落实感控基本要求•规范特殊药物的管理，提高用药安全•建立临床“危急值”报告制度★•防范与减少跌倒、坠床等意外事件发生•防范与减少患者压疮的发生•主动报告医疗安全（不良）事件★•鼓励患者参与医疗安全管理护理安全管理的目标•损失发生前的管理目标：避免或减少风险事故形成的机会，预防风险发生、减少忧虑心理•损失发生后的管理目标：迅速采取措施，努力使损失降到最小、影响最小•终极目标：持续的改进！木桶原理我们的短板在哪里？原因分析—直接原因•应明确的内容：（5W1H）•事故发生之前存在什么样的不正常•不正常的状态是在哪儿发生的•在什么时候首先注意到不正常的状态•不正常状态是如何发生的•事故为什么会发生•事件发生的可能顺序以及可能的原因原因分析—管理因素•管理不力、要求不严、事故隐患整改缺乏相应措施•规章制度不健全、不完善，工作流程有缺陷•护理制度没有落到实处，没有或不认真实施事故防范措施•教育培训不够，护士缺乏护理安全意识•护理人员严重缺编，护士超负荷工作或工作时受干扰•护理人力安排不合理•医(护)患关系失和•医疗设备陈旧或维护不佳原因分析-个人因素•责任心不强，工作态度不严谨•不按规章制度及操作规程工作（查对制度，不按时巡视病房，病情变化未发现失去抢救时机、交接班不仔细、遗忘危重病人的特殊处理）最常见、危害性最大的安全问题•操作技术不精湛，经验不足（缺乏协调能力者易发生差错事故）延误病人的治疗、抢救等原因分析-个人因素•法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任•不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题•精神因素（情绪兴奋或压抑自身控制能力失常）“好像是‘鬼使神差’一般，大家都没有注意。”原因分析—环境设备医院的基础设施及格局不合理•地面过滑导致病人跌倒•无床挡导致病人坠床•隔离措施不到位造成环境污染或交叉感染医疗设备陈旧或维护不佳•危险品的管理及使用不当•氧气筒、氧气管道、酒精灯放置或操作不当原因分析—病人及社会病人的违医行为:不按时服药，擅自外出（案例：心梗）个别病人价值观念发生扭曲：无故挑剔、刁难个别媒体片面报道：病人对医院失去信心防范护理安全问题（一）•健全质量控制体系：做到“三落实”1、组织落实：健全护理部—科护士长—护士长三级质控体系，明确职责、范围、要求护理缺陷小组疑难护理会诊小组护理安全管理委员会2、制度落实：完善制度、考核标准、风险预案、工作流程等，有章可循、有据可依（护理安全考核标准、管路滑脱预案及处理流程、安全输液流程、跌倒制度与预案、防范压疮预案）3、监督落实：严把环节质量关，及时发现工作中的疏漏。建立有效机制保证制度落实（作为质控检查的一项，与科室绩效挂钩）防范护理安全问题（二）抓基础质量环节，从根源上消除安全隐患•提高护士安全意识：持续有效的安全教育，坚持以病人为中心的理念。对患者的姓名、年龄、性别、诊断、用药、护理措施等做到心中有数•建立良好护患关系：增进彼此沟通确保措施及时，经常征求患者意见，及时为患者诊治，提升护理品质，优化护患关系。•提高护士的业务素质：加强业务培训，对新入职护士进行岗前培训，理论技术考核及为期1年的轮转学习。对护士实行分层次规范化培训、讲座、查房等多形式的培训方式•合理配置护理人力：数量、质量、排班防范护理安全问题（三）•预防为主，找出影响护理安全的薄弱环节实施全面风险管理：每季度征集安全隐患，将各科收集的各项安全隐患按“风险发生可能性”、“风险影响程度”、“风险管理水平”进行分值评估，制定风险防范措施，完善制度和流程•加强缺陷控制，注重“五个重点”•重点科室：ICU、急诊科、手术室、产科···•重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防···•重点时段：夜班、连班、节假日···•重点病人：手术病人、危重病人、老年病人···•重点员工：实习护士、新护士、进修护士···统一各种护理标识，防范差错事故护理安全标识：护理管路标识：防范护理安全问题（四）不良事件上报与分析-“亡羊补牢”不良事件无惩罚原则，鼓励上报不良事件与北京护理质控中心建立“不良事件”分享平台，收集、分析、提供护理行业安全信息每季度召开护理安全分析会，汇总分析不良事件提出整改，持续改进不良事件分类（2011年1—9月）不良事件分类数量(个)百分比患者识别错误969%漏执行医嘱323%药物剂量错误18%合计13100%给药、输液不良事件分析（2011年1—9月）•共发生给药、输液不良事件13起（其中不良事件1级12起，3级1起），引起纠纷赔偿1起•一季度4起，二季度2起，三季度7起•发生时间：周一：4起，周日：3起，周三：2起，周二、周五：各1起•白班：11起（其中上午：7起，下午：2起，中午连班：2起），夜班：2起给药、输液不良事件分析（2011年1—9月）原因分析结果•管理不到位：8，个人自律：6，服务流程缺陷：4，个人能力缺陷：3，违规操作：11，沟通不足：4，患者评估错误：2•护士工作年限：1年：3人，2年：4人，3年：3人，4年：3人•护士平均年龄：23岁，来院时间均小于5年，小于3年者占70%航空总医院不良事件报告单•科室报告时间年月日时报告人•患者一般资料•不良事件发生资料•不良事件分类•不良事件发生时提供的服务项目•不良事件发生后处理经过及采取的措施•不良事件后果分级□0级□1级□2级□3级□4级□5级□6级•原因分析：管理不到位培训不到位服务流程连贯性错误•相关护士资料•事件经过•整改措施航空总医院不良事件报告单•附1：意外伤害分级标准•0级—事件已发生，但在执行前被制止；•1级—事件已发生并执行，但未造成伤害；•2级—轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；•3级—中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；•4级—重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；•5级—永久性功能丧失；•6级—死亡•附2：名词概念•误吸：是指异物经喉头进入呼吸道而言，这些物质包括唾液、鼻咽部分泌物、细菌、有毒物质、食物、胃内容物等。•自杀：是一个重要的医学和社会问题，是自愿并主动结束自己生命的行为。•烧（烫）伤：在生活中比较多见，伤者可有热力烫伤，如开水、热粥、热汤、蒸汽等烫伤，也可由火焰、电力、化学导致烧伤。•跌倒：指患者的任何部位（不包括双脚）意外触及地面。•渗出：是指由于输液管理忽视造成的非腐蚀性药物或溶液进入周围组织。•约束：是指限制病人身体全部或某部位的活动，以达到维持病人身体安全与疾病治疗效果的方法。•差错事故讨论：•时间：地点：参加人员：•讨论内容及整改措施：防范护理安全问题（五）•建立有效的系统–医嘱录入系统：减少中间环节–自动配药系统：减少人为影响–条形码系统：减少识别错误防范护理安全问题（六）•全员参与树立团队精神–加强沟通：医—护、护—护、护—患–加强核对：落实“三查七对”–加强协作：互相补台–加强学习：及时了解新技术、新业务、新知识防范护理安全问题（七）规范管理：严谨的工作制度合理的工作流程合法的工作习惯规范关键过程管理：核对制度、输血制度、交接班制度规范执行医嘱、安全用药制定安全用药管理规定应用特殊、高危药品标识规范高危药品的存放——不得与其他药物混放毒麻药管理防范护理安全问题（八）•安全管理纳入病房的目标管理护士长采取科学管理病房的方法，进行恰当的人力资源管理，既要保证护理人员充足又要避免护士长期处于紧张、疲劳状态而发生差错事故。当使用新的医疗仪器或开展新治疗、新检查时，组织全体护士认真学习以掌握新知识、新技能。科室建立交接班前的自查制度，以便及时发现问题并纠正。法律提示、安全提示巡视病房据实记录认真查对履行职责落实常规遵守制度不良事件管理是护理部的事情不良事件管理是护士长的事情护士的自我管理才能发挥重要作用！当不良事件发生后，你面对的不仅仅是指责，还有理解！在抗击不良事件的道路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。理解是支持，是帮助，而绝不是接受，更不是纵容。杜绝纠纷是不可能的，但减少纠纷的发生是一定可以能的！完全不发生不良事件是不可能的，但避免发生严重不良事件是完全可能的！结束语真爱患者生命，保护自身安全！