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如何规范乳腺超声报告和病变的BI-RADS(乳腺影像报告和数据系统)分类解放军总医院超声科李俊来一、规范超声报告及对病变进行BI-RADS分类的必要性•不同医院的超声技师和医师队伍水平不一致，疾病诊断准确率受到的主观因素较大•超声报告描述用语多样化，表达顺序不一致•报告结论不统一欠规范二、如何规范乳腺超声检查报告（一）了解常见临床表现掌握检查技能是书写规范报告的必要前提乳腺疾病常见症状乳房疼痛被认为是与月经周期相关的正常改变乳痛69％的女性经历过乳痛+肿块50%乳腺门诊患者中出现近期乳痛2／3工作女性和77％的普查人群经历过炎症剧痛和触痛囊性增生胀痛且有周期性，经前重经后轻乳房肿瘤良性病变多由激素活性引起乳癌以乳痛为惟一症状的仅占7％囊性增生声像图疼痛与非疼痛活检未发现组织学差异免疫组化白介素6、白介素1和肿瘤坏死因子的表达无显著性差异乳房疼痛2／3为周期性平均年龄34岁月经前3～7天敏感性加强有不适和沉重感影响外半乳腺1／3为非周期性年龄较大平均43岁可有持续性或随机性1／4被描述为灼痛或牵拉痛有人认为小结节形成可能与乳痛有关导管扩张程度与疼痛的严重程度相关乳房肿块自我发现的肿块，最后被确诊肿块占29％～36％生理性乳房结节双侧、柔软、随月经周期消长正常乳房边缘或乳晕边缘的组织常被误为肿块肋骨与肋软骨结合点隆凸的肋骨胸大肌腱部乳房导管扩张乳房检查技术不当乳腺组织在手指间聚拢乳腺癌巨纤维瘤显性肿块持续贯穿整个月经周期乳癌质硬、不规则、边界不清楚、结节感、活动度小、固定纤维腺瘤圆形、光滑、活动度大、易滑脱移位、有跳跃现象急性炎症局部压痛浅表脓肿可及搏动感囊性增生多为两侧发病或一侧轻一侧重有散在大小不一的颗粒状结节或片状隆起边界不清，与皮肤无粘连单纯依靠体检很难将囊肿与实体单纯依靠X线很少确诊良性肿块肿块鉴别乳头溢液在非妊娠和非哺乳期，自乳头内流出液体属病理溢液。原因为内分泌失调、炎症、增生性疾病、良性和恶性肿瘤等。乳腺疾病患者约3％发生乳头溢液哺乳期乳汁分泌呈乳白或微黄色鲜红血性溢液多见于乳管内乳头状瘤或乳头状癌棕褐色多见于乳管内乳头状瘤或囊性增黄色或黄绿色常是囊性增生溢夜的性状采集病史注意区分为血性和非血性•血性溢液亦多为良性肿瘤其次为非肿瘤性病变非血性溢液多为非肿瘤性病变其次为良性肿瘤•癌在两种溢液中皆少见在血性溢液中所占比例约为非血性溢液的3倍•良性肿瘤几乎皆为导管内乳头状瘤•癌伴溢液率约4.2％约6.2％的乳头溢液具有癌的可能溢液量•溢液有量的区分多者似哺乳乳腺，少者难以评价以下标准可做为参考使用：+++：不用挤压、自然流出++：轻压时丝状喷出+：强压流出2-3滴+-：强压时勉强可见－：压迫亦不见溢液•受检者常规采用仰卧位同侧手臂置于头部上方•乳房较大者可在检查侧的肩膀下垫一枕头•如果肿块只有在直立姿势容易摸出可以采用坐位接受检查•乳房超声检查宜放足量的耦合剂尤其是乳头附近乳腺超声检查的技术要点•宜选用宽频电子聚焦探头近场频率10～13MHZ远场频率5MHZ中心频率7MHZ或更高穿透深度达5cm•检查前仪器调节的参数增益、动态范围、焦距、视野等以皮下脂肪组织为准，使其呈现为中等灰色否则有可能把实质病灶误诊为囊肿（对比度过高）或把囊肿误诊为实性病灶前者太高，囊性显示为实性后者太高，实性显示为囊性探头太用力细小病灶变得不明显血流信号不易显示探头用力太轻探头与皮肤之间容易造成阴影检查手法复合扫查式-----放射状扫查与纵横扫查相结合的方式可疑病灶二个垂直的切面或更多的切面予以显示使其具有可重复性•检查乳头及乳晕后部位适当加压增加耦合剂将探头放于乳头旁使超声束以锐角进入乳晕后区检查者可以使用另一只手在探头的对面推压以使图像显示更佳•检查快要结束时进行一系列横断面或矢状位的扫查尤其要仔细观察cooper韧带的走行可通过韧带走行的中断来识别微小肿瘤正常cooper’s韧带中断的cooper’s韧带mass中心区乳头～30mm，厚16mm左右外区30mm～边缘，厚10mm左右象限法四个象限，乳晕区钟点法1～12点乳腺超声分区“时钟”法描述以乳头为参考点病灶大小应记录最大的长度、宽度和高度钟表法四象限法距乳头和距皮肤的距离定位乳房内任何部位的病灶（二）明晰声像图描述内容，规范报告描述术语是书写规范报告知识基础病变的描述内容和规范用语•肿块的形状圆形或椭圆形大部分为良性种瘤不规则状几乎为恶性肿瘤叶状大叶状良性肿瘤微小叶状常为恶性种瘤分叶数目太多应归为BI-RADS4脂肪瘤纤维腺瘤纤维瘤乳腺良性肿瘤乳腺癌乳腺癌乳腺癌恶性肿瘤纤维腺瘤：分叶状、成角畸形浸润性导管癌：形态不规则边缘见多个小分叶肿块的边缘清楚的、平滑的、不清楚的、微小叶状不规则的、锯齿状的、角状边缘或针状突出描述时可用两种形容词表示（1）不清楚且不规则的（2）不清楚但是平滑的（3）清楚但是不规则的（4）清楚且平滑的边缘不清楚且不规则角状边缘或针状突出恶性肿瘤的概率相当高边缘表面为细薄的高回声常见于囊肿或纤维腺瘤但该“包膜”回声只看两个切面是不够的，应仔细评估其完整性内部回声无回声低回声等回声高回声积乳囊肿囊肿乳腺癌脂肪瘤回声高低是与邻近组织回声相比较而言邻近组织即脂肪或乳房纤维腺体组织绝大部分实性肿瘤与纤维腺体组织比较时，均为低回声肿瘤的内部回声须与脂肪的回声做比较内部回声分布形态均匀的、非均匀的良性肿瘤均匀的恶性肿瘤不均匀的低回声肿块形状随着压力而改变内部回声形态受到压力表现为更加均匀很可能为良性但不随压力而形状改变的肿瘤不能断言为恶性后方表现衰减、增强、无变化双侧侧方声影常为良性肿瘤衰减或单侧侧方较宽声影可能为恶性肿瘤若为增强不能判读良恶性侧方声影（双侧）衰减无变化衰减纤维瘤纤维瘤钙化癌癌有的不是恶性肿瘤，也会看到后方衰减如库伯韧带、癍痕、钙化纤维化组织、异物等纤维瘤钙化后方衰减浸润性导管癌后方增强库伯韧带后方的回声衰减钙化点常为恶性种瘤的特征之一较小时后无声影，较大的钙化点可有声影恶性钙化：大小不一形态各异细线状、分支状5个以上是成簇状、节段性或楔形分布微小钙化在乳腺癌不同病理类型中的分布是不同的多见于导管内癌和浸润性导管癌点状钙化簇状钙化恶性钙化乳腺内密集点状钙化恶性钙化良性钙化：杆状（导管扩张）爆米花样（纤维腺瘤）蛋壳样（如囊肿）散在分布纤维腺瘤大钙化纤维腺瘤长轴平行于腺体方向生长浸润性导管癌纵向浸润性生长（纵/横﹥1）纵横比纵横比大于1时可能为恶性导管扩张轻度均匀扩张扩张伴局限性占位导管内结构紊乱后二者往往是肿瘤的直接征象导管均匀扩张则是间接征象前二者往往是非特异性表现导管内结构紊乱与导管内癌有相关性哺乳期乳导管均匀扩张导管内乳头状瘤双乳导管扩张右乳伴炎性改变三、乳腺超声BI-RADS分级标准级别划分及具体内容2级和3级为良性和良性可能性大2级标准包括①单纯性囊肿②随访后无改变的纤维腺瘤3级标准包括①形态呈圆形或椭圆形②与皮肤平行或宽高③边界清楚④周缘（与周围组织之移行带或区域）窄而锐利⑤后方回声增强或无变化⑥无周围组织改变⑦较大（≥0.5mm）钙化和（或）两侧边缘锐利或规整之后方声影⑧内部无血流凡符合第1、2条，再加另外3条或3条以上者为3级4级为性质待定，5级为恶性可能性大5级的标准包括①形态不规则②与皮肤不平行或高宽③边界不清楚［模糊、微小分叶、成角和（或）毛刺］④强回声晕征⑤两侧边缘不锐利或不规整的后方声影⑥周围组织改变（Cooper氏韧带变直和增厚、正常结构分层中断或消失、皮肤增厚或凹陷⑦微小（0.5mm）钙化⑧内部有血流符合8条中的3条或3条以上者为5级不符合2、3或5级之条件者为4级1级2级3级4级5级BI-RADS分级意义及相应处理措施分类说明0不完整的评估，其它影像学检查1阴性依年龄随诊2良性依年龄随诊3可能为良性，建议6个月后随诊4疑似异常须活检5高度可疑恶性须活检•位置大小•形状长径方向（与皮肤）•边界回声类型•血流分布后方回声特征•边缘钙化•周围组织特殊情况四、推荐乳腺肿块超声诊断报告内容及报告模板样式报告内容应包括每项内容描述的规范术语•形状：椭圆形圆形不规则•长径方向（与皮肤）：平行于皮肤不平行于皮肤•边界：界面锐利高回声晕•回声类型：无回声强回声复合回声弱回声等回声•后方回声特征：无改变增强声影混合型•血流分布：无血流分布病变内血流分布周边血流分布弥散性血流分布•边缘：清晰不清晰成角微小分叶毛刺状模糊•钙化：大的钙化灶病变外微钙化病变内微钙化•周围组织：导管改变Coop’s韧带水肿结构变形皮肤增厚皮肤挛缩•特殊情况：簇状小囊肿复杂性囊肿皮下或皮肤肿物异物乳腺内淋巴结腋窝淋巴结报告结论应包括例：右乳外上象限单发实性肿块，BI-RADS4级建议超声引导下穿刺活检规范化报告（项目组推荐）规范化报告（超声组推荐）肿块超声描述：位置：大小（cm）：形状：椭圆形圆形不规则长径方向（与皮肤）：平行于皮肤不平行于皮肤边界表现：界面锐利高回声晕回声类型：无回声强回声复合回声弱回声等回声后方回声特征：无改变增强衰减混合型血流分布：无有（病变内，周边）少血流富血流边缘特征：清晰不清晰成角微小分叶毛刺状钙化：无有（点状簇状弧形分支状粗大；病变外病变内）周围组织：导管扩张Coop’s韧带受累水肿结构变形皮肤增厚皮肤挛缩特殊情况：簇状小囊肿复杂性囊肿皮下或皮肤肿物异物淋巴结：乳腺内腋窝乳腺超声描述：未见异常增生：小叶增生囊性增生瘤样增生乳导管：未见扩张扩张（均匀性局限性扩张伴占位）超声提示：病变位置+病变数量+病变性质+BI-RADS分级+建议措施未见异常乳腺增生乳导管扩张规范化报告