事故案例分析

安全培训系列教程事故案例分析全国安全总体形势2007年共发生各类事故506376起,死亡101480人，比2006年减少120853起、11399人，分别下降19.3%和10.1%。比2002年减少37913人，5年累计下降27.2%。2007年3－9人较大事故起数和死亡人数同比分别下降10.6%和9.4%，10人以上重特大事故起数和死亡人数同比分别下降10.4%和3.5%。（摘自李毅中在08年全国安全生产工作会议上的讲话）全国化工行业安全形式2007年全国化工行业共发生伤亡事故340起，死亡389人，同比分别下降18.9%和31.7%；全国共发生危险化学品伤亡事故97起、死亡161人，同比减少61起、116人，分别下降38.6%和41.9%，没有发生重大、特大危险化学品事故。但是，2008年开局不利，形势严峻。元旦过后短短半个月，就接连发生5起较大化工和危险化学品生产安全事故，已造成23人死亡、37人受伤；与2007年1月前半个月同比增加1起，多死亡12人，给今年化工和危险化学品安全生产工作敲响了警钟。今年重大事故：1、1月1日，山西省太原华原化工有限公司发生中毒，造成3人死亡事故；2、1月13日，云南省昆明市云天化国际化工股份有限公司三环分公司硫磺粉爆炸，造成7人死亡、7人重伤、25人轻伤。；3、1月15日，浙江省金华市浙江武义博阳实业有限公司发生火灾和燃爆事故，造成4人死亡；4、1月19日，重庆市重庆特斯拉化学原料有限公司“1.9”窒息事故；5、山西省太原市山西晋安科贸有限公司在拆除废旧危险化学品储罐时，没有对储罐进行置换，没有清理库房地沟和地面大量残油，没有进行作业场所动火分析、办理动火作业许可证，气割作业时发生爆炸，造成4人死亡、4人受伤事故。6、6月3日，茂名石化“6.3”火灾事故；抑制频发事故出台的一些政策和法规针对目前的安全形式，国家、地方出台了一些政策法规：1、国家确定2008年为“隐患治理”年，同时出台了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（总局令第16号），加大隐患排查和治理工作力度。对发现的重大隐患，建立挂牌督办制度，明确政府、部门和企业的责任，切实做到思想认识要到位、组织领导要有力、岗位责任要落实、责任追究要严格、宣传教育要深入。对不具备安全生产条件的企业，提请当地政府予以关闭。继续深化小化工企业和化工园区的清理整顿，通过清理整顿，淘汰一批不具备安全生产条件、污染重、能耗高的小化工，促进化工企业安全生产形势稳定好转；抑制频发事故出台的一些政策和法规2、严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）3、进一步加强和完善危险化学品事故统计工作。从今年开始，要全面统计危险化学品生产、经营、储存、使用、运输和废弃6环节的事故情况，弄清全口径危险化学品事故底数，为科学制定危险化学品事故控制考核指标提供依据4、《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（国家安全监管总局令第8令5、《国家安全监管总局关于危险化学品建设项目安全许可和试生产（使用）方案备案工作的意见》（安监总危化〔2007〕121号）等法6、山东省早在2005年颁发了《山东省重特大生产安全事故隐患排查治理办法》（第117号）和2006年制定了《山东省井工开采非煤矿山、烟花爆竹、危险化学品生产经营单位重特大生产安全事故隐患认定办法（试行）》（鲁安监发〔2006〕84号）化工企业发生事故的主要原因一、生产工艺本身具有危险性化工生产处于高温高压、连续反应状态。所使用的原料和生产过程中的中间产品以及最终产品，如半水煤气、变换气、精炼气、合成气、液氨、甲醇、甲醛、乙醛、甲酸、硫磺、甲铵液、硫酸、氢气、氯气、氯化氢、乙炔、氯乙烯、氢氧化钠等都具有易燃易爆、有毒有害、有的还具有强腐蚀性，复杂的工艺流程，高度连续性等特点，对安全生产构成十分不利的因素。因而应针对性采取措施实现安全稳定生产。二、发展过快、未按要求进行设计建设近几十年来，化工企业得到迅速发展，化工企业增长速度太快。造成物质、原料、材料供不应求，仓足拼凑投产，留下隐患。不少的企业在进行扩建改造中，不按“三同时”要求，没有充分考虑安全生产的需要，增加了不安全因素。三、企业管理不善，安全生产无保障化工生产特点决定了车间之间、岗位之间，必须有统一指挥，密切配合，因而对企业管理提出较高的要求。但是由于“安全第一，预防为主”思想没有真正牢固树立，还存在着“重生产，轻安全”的错误观念，不能正确处理安全与生产的关系。安全生产得不到保证。化工企业发生事故的主要原因四、设备技术状况差，失修严重化工企业设备多，管线复杂，加之在生产过程中忽视对设备安全管理，使设备超期股役，日趋老化，对安全生产构成重大威胁。五、员工素质差，违章违纪现象严重企业的安全生产，关键在于企业各级领导是否自觉遵章守纪，重视安全。大量事实证明：不少领导干部不能正确处理安全与生产的关系，没有按“五同时”要求去做，酿成事故。工人素质差也是其主要原因之一。主要表现：缺乏应有的化工知识和安全知识，违章违纪现象严重，增加了生产过程中不安全因素。六、组织制度不落实由于企业领导干部对安全生产认识不足，安全组织上未落到实处，导致事故发生频率增高。其主要表现：a、安全网络未健立；b、安全机构未设立或运转未设立或运转不灵；c、各部门、各类人员安全责任制未落实；d、生产操作岗位安全规程不完善。生产工艺过程存在的不安全因素引发的事故案例3.16炼油厂联合装置车间着火事故【事故经过】2007年3月16日5时，联合装置车间，P017、P018、P016等区域已出现火焰。值班人员立即安排室内人员报火警、报厂调度台，并与常减压岗位人员一起进行熄火、停泵、投用水幕、蒸汽等紧急停工处理措施，同时安排催化、焦化降量循环。因P017、P018、P016等区域无法靠近，现场停泵关阀的步骤无法实现，两名职工随即联系电气分厂调度从开闭所进行停电停泵。【事故经过】消防队接到火警后，迅速赶到火场，并在岗位人员的配合下，对P017、P018、P016区域和减顶空气冷却器区域进行重点扑救，同时对常顶油气分离罐V002、V003等重点部位进行冷却保护，对地面流淌火进行阻截，防止火灾进一步扩大和蔓延。厂调度台接到联合装置车间火警报告后，立即按程序启动火灾事故应急预案。相关人员及时赶到，一起组织指挥进一步的生产处理、生产调整、灭火扑救等一系列的应急救援工作。大约过了50分钟，火灾被全部扑灭。【事故原因】（一）、直接原因：P017入口短节法兰面腐蚀泄漏，260℃的蜡油喷出产生大量气雾，当蜡油喷到相临高温设备等裸露部位后发生着火。在着火过程中，P017入口短节法兰的燃烧火焰又将泵出口法兰密封烧坏泄漏，高压蜡油喷出着火。（二）、间接原因：炼油厂自2005年加工高硫高酸油以来，尽管采取了材质升级、在线检测、工艺处理等一系列技术管理措施，但对高硫高酸的腐蚀规律、特点和部位仍然认识不足，尤其对泵体出入口法兰密封面等部位。【吸取教训】一、提高对生产工艺、物料危险性的认识。（本次事故中炼油厂对炼制高硫高酸油危险性和高硫高酸油腐蚀规律、特点和部位认识不足，尤其对泵体出入口法兰密封面等部位）。【吸取教训】二、加强设备管理：1、重视压力容器年度检查和压力管道在线检验工作，重点放在高温、高压、易燃易爆设备、强酸、强碱等腐蚀性介质的设备和管道、法兰面和螺纹连接件、阀门密封、管件弯头、三通、异径管等易腐蚀部位，对易燃易爆设备、强酸、强碱等腐蚀性介质管线要标明输送的介质名称及输送方向；【吸取教训】2、重视常压储罐的外部检查工作，重点检查罐顶和罐壁变形、腐蚀情况，罐底边缘板及外角焊缝腐蚀情况，阀门、人孔、清扫孔等处的紧固件使用情况，储罐附件完好情况，做好静电接地电阻测试工作，检查静电接地线是否符合设计规范、有无腐蚀生锈和断开现象；【吸取教训】3、要加强对高温法兰、测速孔板、引压管线、分析取样管线等流变部位及空冷器出、入口部位的定期检查和巡检工作，检查压力表接管、倒淋接管等部位安装、材质是否符合设计规范；【吸取教训】4、加强转动设备的管理工作，做好重点设备的特护包机、运行管理、检维修维护保养管理、设备的动静密封、润滑管理、冷却水及各种设备附件完好状况及设计是否存在缺陷；【吸取教训】5、要加强对高温、易燃易爆介质设备和管道、相邻设备和管道保温的检查维护工作，避免高温部件直接裸露。【吸取教训】3、4、各单位要加强对生产区域可燃气体报警仪、火灾报警仪等安全检测报警设施的管理，凡是生产现场出现报警异常信号，岗位操作人员必须到现场进行检查确认处理，不得未经检查确认，随意消除报警信号；同时要对可燃气体报警仪、火灾报警仪的布点及安装位置是否符合标准及完好情况进行一次检查，确保安装率、使用率、完好率达到要求。5、各单位要加强对工艺生产装置的巡检管理，切实提高巡检质量，特别对关键装置、重点部位和薄弱环节要强制推行无间断电子巡检制度，以确保及时发现和处理问题，将事故消灭在萌芽状态。从业人员违反操作规程引发的事故案例一：2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。案例二：吉林石化分公司12.30”爆炸事故。从业人员违反操作规程引发的事故案例一2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸事故。【事故经过】2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。【事故经过】13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。【事故原因】1.爆炸事故的直接原因是：硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。2.爆炸事故的主要原因是：中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力，安全生产管理制度存在漏洞，劳动组织管理存在缺陷。【事故原因】3.污染事件的直接原因是：双苯厂没有事故状态下防止受污染的清净下水流入松花江的措施，爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。【事故原因】4.污染事件的主要原因：一是吉化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进行深入研究，有关应急预案有重大缺失。二是吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计不足，重视不够，未提出防控措施和要求。