·合理用药·

WorldNotesonAntibiotics,2008,Vol.29,No.2·80·成人社区获得性肺炎(CAP)长期以来一直是许多组织机构密切关注的焦点问题，据估计，美国≥65岁的成人中每年有约91.6万人感染CAP，其死亡率也未随着抗生素的发展而下降，已成为美国的第7大死亡原因。本指南的目的是更新临床医师对CAP患者进行诊疗方面的重要进展和分歧，但其所涉及的人群不包括下列CAP患者：具有免疫抑制性疾病患者(包括接受实体器官、骨髓或干细胞移植者)、接受化疗的癌症患者或者长期(＞30d)接受大剂量皮质激素治疗者、先天性或获得性免疫缺陷者、CD4细胞计数＜350cells/mm3的HIV感染者以及儿童肺炎患者(≤18岁)。本指南所针对的患者与最近出版的卫生保健相关性肺炎(HCAP)指南所涉及的患者有重叠，二者共同关注到2个问题：(1)常见CAP病原菌耐药株(如肺炎链球菌)的感染风险增大；(2)不太常见的病原菌的感染风险增大，通常指医院相关性病原菌，如假单胞菌、不动杆菌和甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)。居住在老人院和其他长期护理处所的CAP患者通常反应出医院获得性肺炎的流行病学特征，应该依据HCAP指南进行治疗。然而，对于某些病例特征包含在HCAP中的CAP患者，最好根据CAP指南针对其感染的特定病原菌进行诊疗。例如，长期透析是感染MRSA的一个独立风险因素，但其并不见得导致患者感染其他HCAP病原菌，如铜绿假单胞菌或不动杆菌。相反，慢性阻塞性肺病(COPD)患者感染铜绿假单胞菌的风险较大，而不是MRSA。美国传染病学会/美国胸科学会联合颁布的2007年修订版成人社区获得性肺炎诊疗指南执行概要姚瑜编译（中国医药集团四川抗菌素工业研究所，成都610051）摘要：社区获得性肺炎(CAP)长期以来一直受到许多不同专业学会的密切关注，而且有些学会还制定了相应的CAP治疗指南。其中，临床上使用最多的是美国传染病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)各自制定的CAP治疗指南。鉴于这2个版本的治疗指南之间存在一定差异，并因此产生一些混乱现象，IDSA和ATS于2007-03联合制定了该CAP诊疗指南[ClinInfectDis,2007,44:S27-72]。该指南的使用者主要为急诊科医师、住院医师及全科医生，而且也同样适用于专科医生进行会诊时作为参考。该指南所涉及的患者与最近发表的卫生保健相关性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)治疗指南所涉及的患者在很大程度上存在交叉。居住在老人院和其他长期护理处所的肺炎患者通常表现为医院获得性肺炎的流行病学特征，应该依据HCAP指南进行治疗。然而，对于某些病例特征包含在HCAP中的CAP患者，最好根据CAP指南针对其感染的特定病原菌进行诊治。关键词：社区获得性肺炎；诊断；治疗指南；门诊患者；重症监护病房中图分类号：R978R563.1文献标识码：A文章编号：1001-8751(2008)00-0080-08起草本指南的前提是降低CAP死亡率，故其重点阐述了与降低死亡率有关的内容。鉴于此，该指南主要关注对CAP的治疗，而并非讨论其病理生理学、发病机制、抗生素耐药机制以及致病力等因素。由于大多数CAP患者就诊于初级保健医生、医院医师和急诊医师，故该指南主要适于该类人群参考。其编委会由对肺感染具有丰富知识和临床经验的感染性疾病、肺病以及危重症监护医师组成。尽管该指南的许多参考资料来自于欧洲，但其目标使用地域却是美国和加拿大。虽然该指南总体上适于世界各地，但由于各地区之间在抗生素耐药模式、药物市场供给以及健康保健系统等方面的差异，在使用该指南时需根据当地具体情形对其进行谨慎修正。重要的是临床医师应认识到，各个患者的状况千差万别，故该指南不可能适合所有患者，而其中列出的推荐诊疗方案也并不是要取代临床医师对特殊患者或患者的特定临床症状所做出的判断。IDSA不强迫医生在对每位患者进行诊断和治疗时一定要执行该指南。编委会起初只是决定将该指南中涉及到的相关证据按强度分为3个等级(3-tierscale)，依次为1(高)、2(中)和3(低)级证据(表1)。之后，编委会根据评议者对该指南的反馈意见进一步将其完善，又在终稿中将指南中给出的推荐诊疗方案以强弱程度分为3个等级：依次为强力推荐(strongrecommendation)、中等力度推荐(moderaterecommendation)和一般性推荐(weakrecommendation)。·合理用药··81·国外医药抗生素分册2008年第29卷第2期每位编委会成员根据每项推荐所涉及的临床证据的强弱等级、专家观点以及临床适用性对其进行独立分级，每项推荐的最终级别则根据各编委给出的等级经综合后确定。“强力推荐”须全部12位编委中至少6位承认其为强，其他编委中的大多数都定其为中等力度。强力推荐意旨大多数患者应该接受指定的治疗干预。相反，中等力度推荐和一般性推荐则意旨大多数医师会依照该指南所推荐的方案执行，但仍有很多医师不会依从。本指南中只有极少数几项推荐有1级证据支持，而大多数推荐还有待进一步研究证实。一种治疗指南不可能涵盖适合各种诊所、独特的患者或流行病学模式的所有处置策略，故医师自己的判断应该随时可替代治疗指南。1指南推荐项目的实施推荐1应该因地制宜地执行该CAP指南，以改进各种治疗的过程和相关临床疗效(强力推荐，1级证据)。专家组之所以制定该治疗指南，很大程度上是基于以前的CAP治疗指南对临床疗效产生了促进作用这一事实。临床医师根据已发表的治疗指南中给出的综合诊断记录[将所涉及的各种要点(表2)相结合]进行CAP治疗后，获得了一致的临床疗效，具体表现为相关临床疗效参数的改善(表3)。因此，编委会首先建议各地区均应采纳和执行CAP治疗指南。推荐2CAP治疗指南应该关注影响整个治疗、护理过程的各因素，而不应只注重某个单一因素(强力推荐，3级证据)。推荐3各地区在制定当地的CAP治疗指南时，应以改善特定的临床相关结果为目标(中等力度推荐，3级证据)。2对疾病严重程度的评估及其治疗部门的确定几乎所有针对CAP治疗的决定，包括诊断和治疗，均应围绕着对疾病严重程度的起始评估结果进行，故将患者安排在何种部门(如住院部或门诊部，ICU或普通病房)进行治疗的决定对于CAP的治疗效果非常重要。2.1住院治疗推荐4医生可以通过根据CURB-65标准(如患者是否意识不清，是否患尿毒症，呼吸速率如何，是否出现低血压，年龄是否≥65岁)或预后模型(如肺炎严重性指数，PSI)得出的患者CAP严重程度分数来判断其是否可以接受门诊治疗(强力推荐，1级证据)。推荐5在决定患者是否可接受门诊治疗时，务必将客观标准或分数与临床医师的主观判断(包括判断患者是否可安全可靠地口服药物，患者是否可方便地得到门诊服务)相结合(中等力度推荐，2级证据)。推荐6对于CURB-65分数≥2的患者应保证给予强化治疗，如住院治疗或家庭医疗保健强化治疗(中等力度推荐，3级证据)。事实上，临床医生常常允许那些能够和愿意接受门诊治疗的患者接受住院治疗。CURB-65或PSI测得的客观分数有助于医生对患者是否适合接受门诊治疗做出判表1诊疗指南所涉及的证据等级定义证据等级定义1级(高)取自设计和完成均较好的随机对照临床试验。2级(中)取自设计较好的非随机对照试验，其中包括队列研究、患者系列研究和病例-对照研究。此外，2级证据还包括任意大规模的病例系列研究，其研究内容涵盖对疾病模式的系统分析和/或病原学，以及以非随机方式收集的有关新疗法的数据。3级(低)取自病例研究和专家意见。在某些情况下，推荐的疗法来自未经临床观察的抗生素敏感性试验数据。表2各地CAP治疗指南中涵盖的综合诊断记录要点涉及的患者记录要点所有患者患者就诊部门对住院患者进行的初次抗生素治疗抗生素的选择(包括经验选择法和定向选择法)入院决策支持氧合作用评估进入ICU决策支持戒烟流感和肺炎球菌疫苗接种随访评估住院患者诊断研究(包括时限研究和类型研究)血栓性疾病的预防早期活动针对严重肺炎旁胸腔积液患者的胸腔穿刺术患者出院决策支持患者教育表3有关CAP治疗的临床疗效参数临床疗效参数发病率住院率ICU准入率延迟转入ICU治疗失败药物毒性与不良反应常见病原菌的抗生素耐药性住院时间长度30d再次入院率未经预约的再次急诊或再访全科医生重返工作岗位/学校/日常活动患者满意度治疗费用WorldNotesonAntibiotics,2008,Vol.29,No.2·82·断，但其不能作为医生最终做出决定的唯一依据，还应综合考虑其他关键因素，包括患者安全可靠地服用药物的能力和门诊服务方便与否。2.2ICU治疗推荐7对于因感染性休克需要给予血管加压药或因急性呼吸衰竭而需要插管和机械通气的患者应直接接收到ICU进行治疗(强力推荐，2级证据)。推荐8对于出现表4中所列的严重CAP次要指标的3项者应直接接收到ICU或高水平监护病房(中等力度推荐，2级证据)。在一些研究中，很大比例的CAP患者在住院后24~48h内被转入ICU，而这些患者的发病率和死亡率也比一开始就直接进入ICU接受治疗的患者高。相反，在许多医疗单位，ICU资源被过度使用，致使被接收入ICU治疗的患者并不能直接从中获益。遗憾的是，在公开发表的严重CAP判断标准中，还没有足够明确地将有必要进入ICU治疗的CAP患者与其他患者加以区别。在该指南中，根据患者个体风险的相关资料，在保留先前ATS指南所制定标准的基础上建立了一组新的判断标准。除了2项主要指标(需要进行机械通气和出现感染性休克)外，该标准还新增了一系列次要指标(表4)，包括呼吸频率＞30breaths/min、动脉氧分压/吸入氧气分率(PaO2/FiO2)比值＜250、多肺叶浸润、意识不清、血液尿素氮水平＞20mg/dL、感染导致的白细胞减少、血小板减少、低体温或需要进行积极体液复苏的低血压。患者在至少出现上述次要指标中的3项时则表明其需要进入ICU治疗，但还需进行前验证(prospectivevalidation)。3诊断试验推荐9除了患者显现出肺炎的某些临床特点外，无论是否具有微生物学数据，都需要通过X光胸部照射或其他成像技术获得肺浸润证据，以便确诊(中等力度推荐，3级证据)。病原学诊断试验引发CAP的最常见病原菌见表5。推荐10当根据临床和流行病学线索怀疑CAP患者被某种特定病原菌感染时，应对其进行病原菌检测试验，因一旦得到肯定结果，所采取的治疗方案可能在很大程度上有别于标准疗法(经验疗法)(强力推荐，2级证据)。然而，专家组对推荐使用何种诊断试验仍存在分歧。其总体检出率低和对临床保健的正面作用不常显现等因素均不支持常规使用普通检测法(如：血液和痰培养)。相反，这些细胞试验可能对于某个患者的诊断发挥主要作用，而且对流行病学研究至关重要，包括用于确定治疗指南的抗生素敏感性情况。因此，针对更加广泛的诊断试验(表6)确立了一系列临床指征，主要基于2个原因：(1)诊断试验结果很可能改变针对个别患者的抗生素治疗方案；(2)诊断试验很可能获得高检出率。推荐11对门诊CAP患者而言，以病原学诊断为目的的常规诊断试验并非是强制性的(中等力度推荐，3级证据)。推荐12需要进行细胞培养的预处理血样和需要染色和细胞培养的痰样本均应取自出现表5所列临床指征的住表4严重CAP的判断标准分类细则次要指标a呼吸频率b≥30breaths/minPaO2/FiO2的比率b≤250多肺叶浸润意识错乱/定向障碍尿毒症(血BUN水平≥20mg/dL)白细胞减少c(WBC计数＜4000cells/mm3)血小板减少(血小板计数＜100000cells/mm3)低体温(核心体温＜36oC)需要积极体液复苏的低血压主要指标需强行机械通气出现感染性休克，需要血管升压类药物BUN：血尿素氮；PaO2/FiO2：动脉氧分压/吸入氧气分率；WBC：白细胞；a:需要考虑的其他指标还包括低血糖(非糖尿病患者)、急性酒精中毒/酒精戒断、低钠血症、无法解释的代谢性酸中毒或乳酸水平升高