李兴旺-寨卡病毒诊疗方案解读

首都医科大学附属北京地坛医院感染中心李兴旺2016年2月寨卡病毒病(Zikavirusdisease)诊疗方案（2016版）解读寨卡病毒病Zika病毒最早于1947年从乌干达的寨卡丛林中的猕猴中分离。1952年确认人类感染；1954年首例病例报告，并分离到病毒。4年后东南亚散发。2007年第一次在雅浦岛爆发流行。截至2016年1月，在非洲、亚洲、美洲和一些太平洋岛屿至少45个国家有寨卡病毒传播的证据。以巴西疫情最为严重。寨卡病毒病•由寨卡病毒引起的一种自限性急性传染病。•主要通过埃及伊蚊叮咬传播。•临床特征主要为发热、皮疹、关节痛或结膜炎，极少出现死亡。•孕妇感染寨卡病毒后可能导致胎儿小头畸形甚至死亡。病原学黄病毒科；黄病毒属，单股正链RNA病毒，直径40-70nm；10794个核苷酸，编码3419个氨基酸。基因型：非洲型、亚洲型，本次美洲流行的为亚洲型。常用消毒方法可灭活。流行病学•传染源–患者、隐性感染者和寨卡病毒感染的非人灵长类动物是可能的传染源•传播途径–最主要的途径：伊蚊叮咬。•传播媒介主要为埃及伊蚊，白纹伊蚊、非洲伊蚊和黄头伊蚊也可传播该病毒。–母婴传播，包括宫内感染和分娩时感染。–罕见血源传播和性传播。•人群易感性–普遍易感。–曾感染过寨卡病毒的人可能对再次感染具有免疫力。埃及伊纹白纹伊纹胸部背侧有一对弯曲的白线，中间有两条纵形白线胸部背面有一条白线脚上都有黑白相间的条纹称为花斑蚊MarkR.Duffy,D.V.M.,M.P.H.,Tai-HoChen,M.D.,临床表现•潜伏期：现有资料显示为3-12天。•仅20%出现症状，症状较轻。•主要表现为发热（多为中低热）、皮疹（多为斑丘疹）。–可伴有非化脓性结膜炎;肌肉和关节痛（主要是手、足等小关节）、全身乏力以及头痛。–少数病例可有腹痛、恶心、腹泻、粘膜溃疡、皮肤瘙痒等。•持续2-7天缓解，预后良好，死亡病例罕见。1954年首次病例报告•1.男性，24岁；发病第2天。主诉发热、头痛、眼眶痛，关节痛，食欲好。就诊时体温38℃，有黄疸，血中可见微丝蚴，但未见疟原虫；血红蛋白10g/dl;凝血时间正常，尿蛋白+；第5天，尿蛋白3+；第4、5天尿中可见有尿色素。6周后康复。•2.女性，10岁；主诉头痛、发热，发病第5天就诊体温382C，黄疸。血中发现大量疟原虫，血色素9g/dl;凝血时间正常。尿中无蛋白。6周后康复。MarkR.Duffy,D.V.M.,M.P.H.,Tai-HoChen,M.D.,MarkR.Duffy,D.V.M.,M.P.H.,Tai-HoChen,M.D.,临床表现•小儿感染病例还可出现神经系统、眼部和听力等改变。•孕妇感染寨卡病毒可能导致新生儿小头畸形甚至死亡。•有与寨卡病毒感染相关的吉兰巴雷综合征病例的报道，但二者之间的因果关系还不清楚。巴西卫生部2016年1月12日通报，可能与寨卡病毒感染有关的小头畸形病例356例。小头畸形巴西35例小头畸形的新生儿的头颅CT及头颅超声提示存在弥漫的脑组织钙化，主要发生在侧脑室旁，薄壁组织旁和丘脑区域、基底节区域。皮质和皮质下萎缩造成的脑室萎缩也很常见。小部分婴儿出现关节挛缩，提示周围和中枢神经系统受累。实验室检查•一般检查。–血常规：部分病例可有白细胞和血小板减少。•病原学检查。–核酸检测：RT-PCR等核酸扩增方法，检测寨卡病毒RNA。阳性窗约3-7天。–病毒抗原检测：免疫组化法检测寨卡病毒抗原。–病毒分离培养：将标本接种于蚊源细胞（C6/36）或哺乳动物细胞（Vero）等方法进行分离培养实验室检查•血清学检查。–寨卡病毒IgM检测：采用酶联免疫吸附法（ELISA）、免疫荧光法等进行检测。–寨卡病毒中和抗体检测：采用空斑减少中和试验(PRNT)检测血液中和抗体。应尽量采集急性期和恢复期双份血清开展检测。•寨卡病毒抗体与登革病毒、黄热病毒和西尼罗病毒等有较强的交叉反应，易于产生假阳性，在诊断时应注意鉴别。诊断•疑似病例–流行病学史：发病前12天内在寨卡病毒感染病例报告或流行地区旅行或居住。–临床表现：难以用其他原因解释的发热、皮疹、关节痛或结膜炎等。•临床诊断病例–疑似病例且寨卡病毒IgM抗体检测阳性。诊断•确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，符合以下之一者：–寨卡病毒核酸检测阳性。–分离出寨卡病毒。–恢复期血清寨卡病毒中和抗体滴度较急性期呈4倍以上升高或阴性转为阳性，同时排除登革热病毒、黄热病病毒感染。鉴别诊断•主要与登革热、基孔肯雅热进行鉴别诊断。•其他：与西尼罗热、黄热病、微小病毒、风疹、麻疹、肠道病毒、立克次体病等相鉴别。鉴别诊断（登革热）•1779年首次报道该病。命名为关节热和骨折热，1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。1943年发现登革病毒。•黄病毒科，黄病毒属，分Ⅰ～Ⅳ型。•主要通过白纹伊蚊或埃及伊蚊叮咬后传播。•约有一半世界人口面临登革热的危险。–全球每年可能有5000万至1亿登革热感染病例。•在非洲、美洲、东地中海、东南亚和西太平洋100多个国家呈地方性流行。•2013年云南地区暴发流行。2014年广东地区爆发流行。鉴别诊断（登革热）•潜伏期：5～8d。•发热：100%，起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40℃。一般持续5～7d，然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第3～5d体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。•全身毒血症状：头痛、腰痛，尤其骨、关节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。脉搏早期加快，后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。鉴别诊断（登革热）•皮疹：病程3～6日出现，为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，重者为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部，多有痒感，疹退后无脱屑及色素沉着。•出血：25～50%病例有不同程度出血，如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿等。•其他：多有浅表淋巴结肿大。约1/4病例有肝脏肿大及ALT升高，个别病例可出现黄疸，束臂试验阳性。鉴别诊断（基孔肯雅热）•1952年在坦桑尼亚首次发现。•2005年底留尼旺岛基孔肯雅热爆发流行，全岛70万居民，1/3人发病。•2006年印度8个省151个县基孔肯雅热爆发，8个月间疑似病例数超过125万，有一些地区报告的患病率高达45%。：从2006年2月至2006年10月，印度报告的疑似病例数超过125万，在有些地区，报告的罹患率达45%。•2010年9月广东东莞市万江新村社区发生聚集性基孔肯雅热疫情，发现91例疑似病例。鉴别诊断（基孔肯雅热）•披膜病毒科甲病毒属。•急性期患者、隐性感染者和感染病毒的非人灵长类是本病的主要传染源。•埃及伊蚊和白纹伊蚊是本病的主要传播媒介。•流行地区主要分布于非洲、南亚和东南亚地区。•潜伏期为2-12天，通常为3-7天。鉴别诊断（基孔肯雅热）•临床表现–发热，可达39℃，持续3～5天。–皮疹。80％患者在发病后2～5天，躯干、四肢的伸展侧、手掌和足底出现皮疹，为斑疹、丘疹或紫癜。–关节疼痛，可伴有全身性肌痛。关节痛多为游走性，随运动加剧，晨间较重。主要累及小关节，–结膜炎：结膜充血和轻度畏光。–极少数患者可出现脑膜脑炎、肝功能损伤、心肌炎及皮肤粘膜出血。鉴别诊断（西尼罗热）•1950年埃及描述了该病的生态学特征。•黄病毒科，单股正链RNA。•传染源主要是鸟类,如乌鸦、家雀、知更鸟、杜鹃、海鸥等•蚊子是本病的主要传播媒介,以库蚊为主。•1957年以色列发生了暴发流行，被认为是引起老年人严重的脑膜脑炎的原因。•1994年以来，相继在罗马尼亚、摩洛哥、突尼斯、意大利、俄罗斯、美国、以色列、法国、加拿大等地爆发。•美国：自1999年8月发现首例病人，截至到2005年累计共有19655人感染，死亡782人。2012年，一千余宗感染病例,41人死亡。鉴别诊断(西尼罗热)•潜伏期一般为3～12天。•约80％的人没有症状。•主要表现为发热，1/3以上的病人发热可达到38.3-40℃。伴有寒战、周身不适、头痛、背痛、关节痛、肌肉痛。•常有颜面红晕、结膜充血和全身性淋巴结肿大等体征。•半数病人皮肤有斑丘疹或白色玫瑰样皮疹，尤其儿童常见。•50%病人有肝脏肿大，10％有脾脏肿大。•重症病人偶见心肌炎、胰腺炎和肝炎，部分病人还可出现严重的眼痛、结膜水肿、充血和肌肉酸痛等症状。•自限性，约一周恢复。鉴别诊断（黄热病）•黄病毒科，黄病毒属。•有3种传播类型：丛林型、媒介型和城市型。•城市型的主要传染源为病人及隐性感染者，特别是发病4日以内的患者。•埃及伊蚊是城市型黄热唯一传播媒介。•1987～1991年间，黄热病在尼日利亚流行，几十万人受到感染。•非洲和南美流行较为严重，全球44个国家为黄热病的流行区，其中非洲占33个国家。鉴别诊断（黄热病）•潜伏期为3～6日。•感染后出现临床疾病的约占5-20%，仅少数病人病情严重终至死亡。•急性起病，发热39-40℃，寒战，剧烈头痛、背痛、广泛性肌肉痛，结膜和面部充血，鼻出血和恶心呕吐，相对缓脉，上腹不适，压痛明显。小便色深，可有蛋白尿。症状持续3-5天。•约15-25%患者症状缓解12-24h后，体温再次升高，全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛，出现黄疸并逐渐加深，出血倾向，瘀点，瘀斑，鼻衄，粘膜，牙龈广泛性出血，甚至可以出现大出血，肾损害。持续3-8天内后渐入恢复期。治疗•寨卡病毒病通常相对温和，不需要做出特别处理，以对症治疗为主。•高热不退患者可服用解热镇痛药。•在登革热被排除之前尽量避免给予阿司匹林等非甾体类抗炎药物治疗。•发病第一周内，实施有效的防蚊隔离措施。•对感染寨卡病毒的孕妇，建议每3-4周监测胎儿生长发育情况。预防•目前尚无疫苗进行预防。•防止蚊虫叮咬，充分灭蚊并减少蚊虫与人的接触机会。•建议准备妊娠及妊娠期女性谨慎前往寨卡病毒流行地区。谢谢！