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钙拮抗剂应用于中国心血管病人群的优势徐州市中心医院蒋树中CCB在中国高血压治疗中的优势——对盐敏感型高血压有独特疗效中国高血压人群以盐敏感型为多：三分之二的老年高血压是盐敏感型，中国人盐敏感型多，北方尤为明显盐敏感在老年高血压的发病中具有重要地位，原因:–与老年人年龄相关的肾功能下降，对盐的清除能力下降有关；–盐敏感还与利钠生物活性物质的产生减少有关，如前列腺素E、多巴胺等–年龄相关的细胞膜Na/K-ATP酶活性下降，导致Na分布异常，增加细胞内钠含量，钠-钙交换增加，最终增加细胞内钙含量和血管张力;多数研究显示,盐敏感者对利尿剂及钙拮抗剂反应良好,HOT研究也提示钙拮抗剂可有效减少盐敏感性高血压高危状态时的尿白蛋白排泄量Dengeletal.,AmJPhysiol274:E403,1998.CardiovascDrugsTher.1991;4Suppl6:1209-13;Hypertension.1994;23:531-50;AmJCardiol.1988;61:7H-12H.中华心血管病杂志2003年12月第31卷第12期:955CCB在高血压治疗中的优势——有效降低心脑血管事件荟萃分析：CCB降低冠脉血运重建风险疗效确切（n=147项）事件CCBs事件NCCBsMRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665研究ID小计安慰剂小计利尿剂/β阻滞剂小计总体比较比较比较比较倾向CCBsOR（95%）倾向NCCBs050100150200250300350400450500ChinaUSAUKRussiaStrokeCHDDeathsavoided(x1000)整个人群血压平均降低9/5mmHg获得的益处HypertensionOptimalTreatmentInternationalStudyHOTStudyresults第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg+低剂量的ACE抑制剂/β受体阻滞剂波依定10mg+低剂量的ACE抑制剂/β受体阻滞剂波依定10mg+高剂量的ACE抑制剂/β受体阻滞剂波依定10mg+高剂量的ACE抑制剂/β受体阻滞剂+低剂量其他降压药/利尿剂*****如果未达到目标舒张压HOT：降压治疗方案7580859095100105036122436终点全球亚洲89%97%98%舒张压(mmHg)97%95%97%74%80%85%83%86%86%随访(月)HOT:舒张压达标率01、以波依定为主体的联合治疗方案可以使收缩压、舒张压达标。2、在降压幅度及耐受性方面亚洲显示了更好的优势。3、积极的达标降压治疗明显的减少了事件的发生国际HOT的提示“高血压最佳治疗(HOT)方案”推广HOT-CHINA中国高血压联盟非洛地平缓释片在高血压治疗中的达标率和安全性研究中华心血管病杂志2004;32(4):291-29444.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步+第二步=83.38%随访10周时血压达标病人HOT五步法的比例单纯收缩期高血压达标人群ISH高血压亚组人群(PP)HOTChina55.6235.576.971.610.230102030405060第一步第二步第三步第四步第五步%两步达标90%80-90岁高血压达标人群(PP)HOTChina高血压老老年亚组人群46.6237.5812.023.250.5305101520253035404550第一步第二步第三步第四步第五步%两步达标82%联合方案循证证据CCB+ACEISyst-Eur、Syst-China、HOT、ASCOT、ACCOMPLISH研究等CCB+ARBRENAAL、LIFE，SCOPE研究等CCB+β-阻滞剂(利尿剂)FEVER、ELSA、VALUE、HOT研究等CCB在高血压治疗中的优势——联合用药谱宽CCB可与多种药物联合，证据充分噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂β-阻滞剂α-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂JournalofHypertension2007,25:1105–1187.包括醛固酮受体在内的盐皮质激素，参与高血压形成、维持及心血管事件的发生醛固酮↑Na+容量负荷水肿心肌细胞受损↑心肌纤维化↑LVH左室重构↓K+↓Mg++↑心肌纤维化↓HR变异性心律失常高血压内皮功能紊乱周围血管纤维化↓动脉顺应性缺血事件心力衰竭进展±心脏猝死InternationalJournalofCardiology96(2004)321–333(%)二氢吡啶类CCB具有不同程度的盐皮质激素受体拮抗作用，可阻断醛固酮诱导的受体活化一项来自Pfizer全球研发中心的报告显示，二氢吡啶类CCB具有不同程度的盐皮质激素受体拮抗作用，可以阻断醛固酮诱导的受体活化不同DHP-CCB类药物浓度对醛固酮活性的反应曲线Hypertension.2008;51:742-48尼群地平氨氯地平依普利酮尼莫地平药物浓度(umol/L)醛固酮活性140—120—100—80—60—40—20—0—0.00010.0010.010.1110100非洛地平对盐皮质激素受体的拮抗作用最强药物硝苯地平氨氯地平尼卡地平非洛地平伊拉地平尼莫地平尼群地平尼索地平IC50(umol/L)±SE0.71±0.087.40±1.733.30±0.960.17±0.031.61±0.390.16±0.030.45±0.083.00±0.65•不同DHP-CCB阻断盐皮质激素受体活化的程度不同•非洛地平、尼莫地平最强，氨氯地平最弱•非DHP-CCB无此作用IC50，半数有效抑制浓度；SE，标准误Hypertension.2008;51:742-48Thesedihydropyridinesvariedintheextentoftheireffectonmineralocorticoidreceptor,withnimodipineandfelodipinethemostpotentandamlodipinetheleast.Incontrast,bothdiltiazemandverapamil,nondihydropyridinecalciumchannelblockers,hadnoeffectonmineralocorticoidreceptor.二氢吡啶类对盐皮质激素受体的影响不同，其中尼莫地平和非洛地平的影响最强，而氨氯地平最弱。相反，地尔硫卓、维拉帕米等非二氢吡啶类CCB对盐皮质激素受体无影响。非洛地平对盐皮质激素受体的拮抗作用更强拮抗盐皮质激素受体阻断盐皮质激素受体可以提高心源性猝死一级预防效率结语•长效二氢吡啶类CCB在东方人群中降压疗效较为突出，有助于提高高血压的治疗率和控制率。以该类药物为主体的联合治疗方案对中国高血压患者能有效达标且依从性好，能更进一步减少卒中等心脑血管终点事件，是一种具有重要推广意义的治疗模式。新近的循证医学证据还表明无论是否伴有高血压，在严格治疗基础上加用长效二氢吡啶类CCB，能够进一步改善慢性稳定性冠心病的预后。