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美施康定剂量个体化治疗---病例分享景德镇市第一人民医院肿瘤科赵建华11月4日严峻的现实WHO统计每天世界上至少有800万人经受着疼痛的煎熬。据统计晚期癌症患者合并疼痛高达６０%～９０％，约有３０％的患者临终前严重的疼痛没有得到缓解。在我国大约1000万以上的癌症患者中,相当多的患者还难以得到有效的疼痛治疗。疼痛列入第五大生命指征2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛疼痛评估方法之一VRS法（患者主诉简易分级法）0级（无痛）：无痛1级（轻度）：疼痛可以忍受，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受严重干扰,可伴有植物神经紊乱或被动体位。疼痛评估方法之二数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛病例资料患者张XX，女，51岁。因宫颈癌Ⅳ期化疗后1月余，右侧胸背部钝痛10余天，加重1天于2012.08.20入院。2009.3：患者于2009年3月出现下腹部不适到江西省妇幼保健院行宫颈刮片示：宫颈鳞癌，术中见盆腔广泛侵犯而行开关术，在该院行放疗1程，化疗4程（艾素+顺铂），后症状缓解，定期复查。2012.5：出现咳嗽，到我院行CT示：双肺转移瘤；肋骨转移瘤，无疼痛。在我科行（吉西他滨+奈达铂）化疗3程，后症状消失，复查CT双肺转移瘤病灶缩小。2011.8：出现右侧胸背部钝痛，疼痛评分3分，口服双氯芬酸钠肠溶片，疼痛缓解。1天前疼痛加重，而入院治疗。入院后CT示双肺转移瘤，右前第2肋骨转移瘤伴软组织肿块；骨扫描：右前第2、7、8肋骨骨转移。2011.8：开始口服止痛药治疗止痛药物—NSAIDs（双氯芬酸钠肠溶片）。诊断：宫颈癌Ⅳ期（双肺、骨转移瘤）疼痛处理（1）首次疼痛评估后（疼痛评分5分）给予美施康定10mgQ12hpo控制疼痛胃复安10mgTidpo预防恶心、呕吐酚酞片200mgQnpo缓解便秘24h剂量滴定后NRS评分降至1分无明显不良反应剂量调整过程2012年8月26日用美施康定20mgｑ12ｈ,疼痛评分由7分,降为2分2012年9月5日用美施康定30mgｑ12ｈ,疼痛评分由6分,降为0分2012年9月19日用美施康定60mgｑ12ｈ,疼痛评分由7分,降为1分2012年10月1日用美施康定90mgｑ12ｈ,疼痛评分由5分,降为1分2012年10月12日用美施康定150mgｑ12ｈ,疼痛评分由5分,降为0分2012年10月30日用美施康定240mgｑ12ｈ,疼痛评分由7分,降为1分镇痛体会1相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样。收集全面、详细的疼痛病史要对病史有一个全面的了解。以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助。注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查，评估患者疼痛的程度。镇痛体会2癌痛患者，即使是癌症晚期，只要能口服，应尽可能首选口服给药：简单、经济、易于接受；稳定的血药浓度；剂量调整方便。一般情况下，吗啡类控释片要尽可能每12小时给药一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。镇痛体会3对于美施康定的使用，根据病情需要不断增加剂量是安全的，美施康定无“天花板效应”，大剂量规范应用是安全的，不会产生耐药性及成瘾的发生。在剂量调整过程中，恶心、呕吐、便秘等出现时应注重对不良反应的处理，而不是更换为另一种阿片类药物。镇痛体会4使用阿片类药物临床最常见的反应是消化道的副作用，如恶心、呕吐、便秘。初次给药，一般应同时给予预防和缓解恶心、呕吐、便秘的处理。一旦出现再给予补救，病人一般不易接受，往往导致美施康定的治疗失败。美施康定使用三组合：美施康定＋胃复安＋酚酞片美施康定®实施剂量个体化确定初始剂量：根据疼痛程度、年龄和服镇痛药史决定一般从10mg-30mg,每12小时一次开始剂量滴定：遵循TIME原则从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数突发性疼痛发作时，如果使用即释阿片类药物，则剂量为控释药物12小时剂量的1/4-1/3每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加控释药物的每次剂量TitrateIncreaseManageElevate剂量滴定遵循的TIME原则：*若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用阿片类药物，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%在5个半衰期达到稳态总体会癌痛控制的标准3-3标准,是衡量患者疼痛是否得到理想控制的”标尺”：1、数字评估法的疼痛强度3或达到02、24小时疼痛危象次数33、24小时内需要解救药物次数34、阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成辅助治疗暴发痛处理：疼痛时临时予吗啡肌注.其它用药：用药初即给予酚酞2片(qN)或通便灵2粒每日2次，需要时，予开塞露辅助。胃复安或吗叮林1片每日3次。临终病人与止痛注重患者与家属宣教及疼痛的再评估每次评估时应考察患者对舒适度和功能需求的期望目标,并对患者进行“精神关怀”.晚期癌症治疗的主要目的之一是尽可能维持舒适而有意义的生命!临终患者更需要平安走完人生，无痛离开世界。谢谢！