长QT综合征

长QT综合征北京朝阳医院心内科概念:是一组有遗传倾向、以心室复极延长（QT间期延长）为特征、易发生尖端扭转性室速（TdP）、室颤和心源性猝死的综合征。流行病学：发病率2/万LQTS基因突变率：美国：1/5000-7000，全国约5万病人我国：约20万人有LQTS基因缺陷死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率21%，10年内50~80%分类先天性：–JLNS（Jervell-Lange-NielsonSyndrom）：常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死。–RWS（Romano-WardSyndrom）：常染色体显性遗传（多见）：不伴耳聋。获得性：抗心律失常药、电解质紊乱。发生机理：离子通道病：离子通道基因突变→功能障碍→复极离子流（IK）↓和或除极离子流（Ｃa2+/Na+）↑→复极延长→EAD、DAD→触发性心律失常（TdP）→晕厥、SCD分子生物学类型染色体位点基因离子通道LQT111p15,5KVLQT1IKsLQT27q35-36HERGIkrLQT33p21-24SCN5AInaLQT44q25-27不明Ca2+/CDPKII（？）LQT521q22,1-22.2Mink与KVLQT!共同编码IKs参与形成快反应心肌细胞动作电位的主要离子流示意图：A正常动作电位；B心力衰竭时动作电位。来自Tomaselli等快速激活型延迟整流性外向钾电流（IKr）和缓慢激活型延迟整流性外向钾电流（IKs）的区别快速激活成分（IKr）慢速激活成分（IKs）组织来源豚鼠心肌、兔、猫、狗、羊、中晚期胚胎小鼠、人心房心室肌等豚鼠心肌、蛙心肌、狗、羊、早期胚胎小鼠、人心房心室肌等，不存在于大鼠、猫、兔心肌细胞基因和定位HERG，定位在m11,h7q35-36mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.5电流特征快速激活，电导~10pS,内向整流缓慢激活，电导~5pS,无内向整流或外向整流电流衰减现象无有异丙肾上腺素与温度无影响增强主要阻滞药Dofetilide,E-4031,索他洛尔，奎尼丁Amiodarone,Indapamide各型CLQTS电生理特点：比例（%）电生理变化LQT150APD延长，复极化减慢且不均一，QT间期延长，易发生TdP及VT。LQT245也使QT间期延长，另外还是III类药物的靶点，细胞外低钾可进一步减弱外向钾流LQT35Ina在AP复极过程中反复开放，导致复极延缓，平台期延长，QT间期延长。LQT4有高的Af发生率，认为与酶影响了复极电流的激活，使复极离散度增大。LQT5IKs减弱，APD延长获得性LQTS亚临床遗传缺陷，是CLQTS的不同表型？临床特点反复晕厥或猝死：–LQT1与5者90%发生于运动或情绪激动时–LQT3者90%发生于睡眠–LQT2发生于运动、激动、睡眠与唤醒之间严重室律失常：TdP或室颤QT间期延长有或无耳聋心电图QT间期延长：Q-T-U具易变性–延长程度变异较大：以QTc≥0.44s，女性占67~75%。Vincent提出QT≥0.47s（男）／0.48s（女）为肯定；≤０41s／0.44s为排除–12％基因基因异常者ＱＴ间期正常，30％在ＱＴ在临界，即４０％患者不能单用ＱＴc诊断。Ｔ波电交替：Ｔ波极性和幅度的交替，最常见于情绪激动或体力活动时，是心电不稳定的标志，常先于TdP出现，提示病人高危状态。Ｔ波形态：ＳＴＴLQT1基底增宽，时限延长LQT2振幅降低，双峰、双向或切迹LQT3平直延长延迟出现，振幅时限正常诊断计分ECGAQTc0.48３0.46-0.47２0.45（男）１ＢTdP２CT波电交替１Ｄ３个导联中Ｔ波有切迹１Ｃ心率低于同龄正常值０.5临床病史Ａ晕厥与体力或精神有关２Ｂ晕厥与体力或精神无关１Ｃ先天性耳聋0.5家族史Ａ家族中有确定的LQTS者１Ｂ直系中有３０岁以下无法解释的ＳＣＤ者0.5≤1分，可能性小；2-3分，可能为LQTS；≥4分，可能性大1.Β受体阻滞剂为首选–缩短QT间期，减少晕厥和猝死发作。–有32%的5年复发率，本身心率慢者不能耐受。2.左侧星状神经节切除术（LCSD）：可大量减少心脏事件发生，5年总猝死率8%，总存活率94%，对Β受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选用。3.针对离子通道的治疗：–钾通道开放剂及补钾：Nicorandil对LQT1，2患者有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短ＱＴ间期，抑制触发活性和TdP。补钾——LQT2。–钠通道阻滞剂：ＬＱＴ３治疗治疗4.起搏：Β受体阻滞剂的辅助5.ICD：–目前应用较多。–电池能量的限制和电极放置成为问题–常推荐用于Β受体阻滞剂和LCSD治疗后仍发晕厥者；Β受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或首次心脏事件是心跳骤停者。6.TdP发作时的转复：–硫酸镁：2gIV,2-4mg/minivgtt–补钾：用于同时低钾者，尤其考虑为LQT2型者。–临时起搏：90-110bpm,预防TdP短阵复发–TdP发作为间歇依赖型：异丙肾上腺素–TdP已转ＶＦ＿电除颤7.无症状者的治疗：有不同意见，40岁以下确诊者治疗．