“药历”的建立与合理用药

“药历”的建立与合理用药浙江省台州医院杜有功(317000)根据《中华人民共和国药品管理法》及《医疗机构药事管理暂行规定》的精神，医院药学工作应该树立“以病人为中心，以质量为核心”的观点，要开展以临床药学为基础，促进临床合理、科学用药的全方位、高质量的药学技术服务和药品管理工作。合理用药是我们开展药学技术服务的主体，也是鉴别医疗质量和治疗技术水平的试金石。为了提高我们药物治疗的质量、正确评价和利用药物资源、及时监测和报告药品的不良反应、向患者和医务人员提供可靠的药学信息，促进临床合理用药的开展、减轻患者的治疗费用，我们应该逐步把“药历”的书写工作开展起来。建立药历的目的、意义建立药历的目的在于如实地反映药物的治疗质量，尤其把每个病人使用各种药物后的疗效、毒副作用等情况得到及时准确的反映，更好地协助临床安全、有效、合理和经济地用药。便于开展药物相互作用的调查，进行药物疗效的评价，杜绝药源性事故的发生。建立药历的目的、意义药历是药物治疗过程的技术档案，是个体化药物治疗的重要依据。通过药历可更为便捷的了解患者的病史、治疗措施、药物过敏和治疗史等等。为日后设计用药方案提供参考依据。药历的基本内容1，建立药历的对象1.1药物方面：使用下列药物时，可考虑建立药历。a.治疗指数低、安全范围狭窄、不良反应多、个体差异大又需长期服用的药物，如地高辛、氨茶碱、环胞素A等。特别是老年患者，治疗指数往往比正常范围低。b.具有非线性药物动力学特征的、体内消除速率常数与剂量极为相关、且需长期服用的药物，如苯妥英钠、卡马西平等。此类药物的药效大多相加，但血药浓度并非二者之和。c.具有相互作用，但又必需合并用药的药物，如具有P450酶抑制作用的大环内酯类抗生素与肝内代谢的平喘药、降糖药等。1.2病人方面：患心、肝及肾脏等疾病、且需对以上脏器有损害的药物的危重病人，如肾功能减退的老年人需要氨基糖苷类抗生素者。药历的内容2.1一般项目：包括病人的姓名、性别、年龄、科别、床位、籍贯、工作单位及地址、联系电话、门诊号或住院号、入、出院时间、治疗效果（未愈、治愈、好转、死亡）。2.2用药记录：入院前用药史，包括使用的药品、剂量、用法、药效、不良反应、入院后用药史，包括住院期间所用的药品名称、剂量、用法、开始及停止用药的时间、用法、药效及不良反应等等。2.3病程摘要：指主要症状、持续时间、疾病的入出院或手术前后的诊断以及病人的烟、酒嗜好及时间的长短和药物过敏情况及各种常规及生化检测结果。.药历的形式文字叙述、表格、曲线示图、Access数据库及电子表格Excel、SPSS等等，可参照引用的参考文献选用现介绍一种文字表格的药历的首页及后续记录，后者包括病史摘要，病程及用药记录，出院小结以及相关的附录表（临床检验及常规生化检查结果，化疗观察表，药敏试验结果以及一些特殊检查的结果等等）。通过药历的首页和出院小结可方便临床药师或医师在病情变化或因其它疾病再次入院诊治时，加速掌握病人的基本信息以及既往用药的整个过程。也为药物咨询及制订新的治疗方案提供重要的参数依据。浙江省台州***医院药历首页Firstpageofpharmaceuticalhistory姓名职别性别籍贯年龄家庭住址婚否单位住址民族联系电话药物过敏史既往药品不良反应史家族药品不良反应史既往用药情况现病用药情况治疗药物的名称治疗药物类型给药剂量1.2.3.4.给药途径时间间隔疗程1.2.3.4.血药浓度监测情况1.药物名称2.监测目的3.监测结果疾病诊断与治疗情况疾病名称治疗效果治疗天数1.2.3.药物治疗费用情况可疑药品不良反应资料药品名称剂型给药途径给药日剂量1.2.血药浓度监测情况1.药物名称2.监测目的3.监测结果疾病诊断与治疗情况疾病名称治疗效果治疗天数1.2.3.药物治疗费用情况可疑药品不良反应资料药品名称剂型给药途径给药日剂量1.2.ADR名称严重程度处理情况1.2.合理用药评价1.安全性2.有效性3.经济性4.适当性药剂科主任主管药师（临床）药师药历应用的实例女性患者，84a，诊断为冠心病，高血压，左侧脑梗死后遗症等。服地高辛0.125mg/d共14d，测谷浓度为1.12ng/ml，肾功能：肌酐70umol/L，尿素氮3.4mmol/L，在用药方案及合并用药无变化的情况下，谷浓度24h升至3.35ng/ml，ECG呈鱼钩样改变，判断为病情变化。建议停药并复查肝肾功能。结果：肌酐342umol/L，尿素氮7.6mmol/L，患者为急性肾功能衰竭引起地高辛中毒。由于抢救及时，使病人转危为安（南京总医院病例）。52a，男性患者，前列腺电切除术后发生院内感染，经抗感染治疗6mon，共用了12种24次抗菌药物，耗用药费10618.58元，但效果不明显。经药师会诊，绘制药历图和药敏表，根据心、肺及肾功能和血常规情况，用0.25％溶液400ml分3步灌注（第1步和第2步冲洗膀胱，第3步灌注），2次/d，5d后中段尿培养阴性。10d后临床症状消失，痊愈出院。此例病人手术费为2077.50元，加上前期各种费用共计28558.54元，且疗效不明显。后期治疗氯霉素仅87.3元，应病人要求加用头孢他啶，合计7638.08元，经济与社会效益均十分显著（武汉总医院病例）。女性53a，DM患者，胆囊切除后5d，曾因低血糖而晕厥（一度失去知觉）。3d后体温至38℃～38.5℃，并有大量粘液浓痰。过去病史为曾患充血性心衰和慢阻肺，每天抽烟1包，偶喝酒，无药物过敏史。查体：体温38.5℃，脉搏130次/min，呼吸30次/min，血压110/60mmHg，心、眼、耳、鼻、喉均正常。胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左例干性啰音；腹部伤口已愈合。实验室检查：Hbg112g/L，wbc17.5×109/L(中性90％，淋巴6％，杆状4％)。电解质均正常，血气分析pH7.42，PO261mmHg,PCO238mmHg，尿常规正常，尿细菌培养1×102葡萄球菌。痰涂片：大量G（－）杆菌，中度G（＋）链球菌群，G（＋）杆菌，少量阴性双球菌，wbc少量。血和痰培养：未检出。胸X线片：左肺下叶炎症并有少量胸膜粘液。讨论并整理成药历S（主体）：DM患者，胆囊切除术后5d，曾因低血糖而晕厥。体温高，有大量粘液浓痰。曾患充血性心衰和慢性阻塞性肺疾病。有烟酒史。O（检查）：体温（38.5℃）高，脉搏（130次/min）快，呼吸（30次/min）快。胸部听诊：左肺底部有浊音，肺左侧干性啰音；胸透：左肺下叶少量积液。白细胞高（中性高，淋巴低）。血气分析：pH7.42，PO261mmHg,PCO238mmHg，尿培养：1×102葡萄球菌。血和痰培养无结果。痰革兰氏染色：大量G（—）杆菌，中度G（＋）链球菌群，G（＋）杆菌，少量（—）双球菌；少量wbc，中度表皮细胞。A（临床诊断）：1.吸入性肺炎（院内感染）。2.DM（原有）。3.胆囊切除术后。P（计划）：1.氨基糖苷类抗生素+噻吩类抗生素，或头孢类抗生素＋林可霉素。2.吸氧（因氧分压低）。3.监测血气，wbc，胸片，血压，血糖。4.抗生素治疗疗程10—14d。（本例选自协和医院的药历，可惜的是缺少分析与评价）。例四，1.从其它的药历中可见的问题有围手术期的抗生素应用问题。因为一般应在术前（1h内静脉给予足够剂量的药物，若手术时间超过药物的半衰期，可追加一次常规方法的剂量，因为除了用于治疗已确定的细菌感染外，术后预防性应用抗菌药物并无价值，术前已有感染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药）。2.联合用药问题如阿莫西林与头孢唑啉合用；青霉素与氨苄西林合用，普罗卡因青霉素与青霉素钠合用都是常识的问题，但还见诸不合理用药的文献。少儿应用氨基糖苷类及FQNs；酶抑或酶促药物与肝内代谢药物的互用问题也未引起足够的重视，不少见于临床治疗中建立药历的作用通过药历记录使用药品的品种、用量、用法、疗效、患者的依从性及不良反应等，可以了解临床药物治疗是否合理，了解病情的转归与用药情况的分析，监测病人用药的全过程，最大限度地降低药物的不良反应及有害的药物相互作用的发生；减少某些药物的重复使用，减少药物费用和住院时间，为做好咨询工作积累资料。假若发现未达到药物治疗的目标，就应找出原因，调整方案，进行必要的治疗药物监护，实行个体化给药以求达到最佳的治疗效果。因此，更应关注的是下列病人：患有一种或多种慢性疾病；需长期药物治疗；可能根据患者的病理生理状况调整给药方案的病人。通过药历，还可了解临床科室用药情况，在为病人提供优质药学技术服务的同时，也为药物的利用、评价等研究提供必要的素材。1.蔡明虹等：临床药师与药历.中国临床药学杂志1997.6（增刊）：214—215.2.陈晓琪等：药师查房时药历的建立及其作用.中国医院药学杂志1998.18（8）：371.3.仲明远等：药历图辅助选用抗感染药物.中国临床药理学与治疗学2000.5（2）：166—168.4.朱珠等：临床药师的必备资料——药历.中国药学杂志2001.36（10）：706—708.5.毛各杨等：运用Access数据库建立患者药历.中国药房2002.13（1）：25—26.6.李耀军：简述药历的内容及作用.中国药师2002.5（3）：188.7.王伟等：150份药历的用药合理性分析.中国药师2002.5（4）：232.8.王晓进等：SOAP模式药历管理软件的开发.中国药房2002.13（6）：339—340.9.潭永红等：药物临床治疗效果跟踪——药历.西南国防医药2002.12（4）：351—352.10.杨瑞等：论新的医疗档案——药历.西北药学杂志2002.17（5）：229—230.11.陈锦珊等：建立规范化药历，促进临床合理用药.药学服务与研究2002.2（3）：156—158.12.齐晓涟等：口服药历在SARS治疗中的作用.中国药房2003.14（7）：400—401.谢谢！