人工髋关节置换术技术操作规范

人工髋关节置换术技术操作规范一、手术适应症非手术治疗和其它治疗不能有效缓解疼痛和改善关节功能的患者，包括：（1）原发性退行性骨关节炎（2）类风湿性关节炎（3）强直性脊柱炎所致的髋关节病变（4）部分严重的髋臼骨折（5）股骨颈骨折，包括少部分新鲜股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折、骨折不愈合及经保守治疗和其它内固定术后的股骨头无菌性坏死（6）髋部创伤后骨关节炎（7）特发性股骨头无菌性坏死（8）髋臼发育不良所致骨关节炎或股骨头坏死（9）髋部周围肿瘤（10）特殊疾病，如肾病性、血红蛋白S病、血友病、系统性红斑狼疮对于年轻病人的选择，一定慎之又慎。二、手术禁忌症1.绝对禁忌症：主要包括髋关节活动性感染和结核的存在，以及威胁病人生命的合并症的存在。2.相对禁忌症：神经营养性疾病和外展肌力严重不足的患者。三、手术入路选择1.前外侧入路：经阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入。2.外侧入路：通过臀中肌和臀小肌于转子附着处前部的松解而达到外展肌群的松解。3.后外侧入路：经臀中肌后方和臀大肌间隙进入。4.经大转子入路：采用大转子截骨。四、预防人工髋关节置换技术失误和并发症(一)合并神经损伤1.发生原因：（1）直接损伤；（2）骨水泥及电刀所致热灼伤；（3）神经周围血管损伤。2.预防：（1）术中小心牵拉；（2）保护坐骨神经；（3）防止骨水泥渗透到神经周围；（4）避免过度延长肢体，术前应根据X线片及假体型号，计划下肢延长长度；（5）熟练的手术技巧。(二)合并血管损伤1．原因：（1）手术器械因素；（2）骨水泥因素；（3）血管因素。2．预防：（1）术中仔细和轻柔操作；（2）髋臼边缘放置牵开器应靠近骨面（3）髋臼假体固定螺钉应固定在骨中，避免损伤血管及软组织。(三)骨折1.原因：患者骨质疏松及先天性或后天性骨质结构异常改变和手术医师操作失误等。2.防治：（1）髋臼骨折：如伴有骨质疏松，可采用同等大小的髋臼打磨器或使用骨水泥固定假体，避免髋臼骨折。（2）股骨骨折：①术中骨折：多出现在以下情况：取内固定物所遗留的空洞造成应力增高；骨骼发育不良或存在畸形；软组织严重挛缩；插入过大的假体锉或假体；骨质疏松造成骨强度下降。②术后骨折：骨质出现过分应力集中、严重创伤、假体松动、骨质量下降。采用的原则按术中骨折处理。(四)感染1.原因：包括术中污染、体内其它部位存在感染病灶、病人体质差、长期服用激素、手术期间存在隐匿感染等。2.预防：选择最佳手术时机、预防性抗生素应用、采用层流手术室、使用紫外线、仔细手术区域消毒和覆盖、严格无菌操作、精细熟练的手术操作、尽量缩短手术时间、抗生素骨水泥的应用、手术室内流动人员的限制、防止切口污染等。(五)术后脱位1.原因：（1）术前因素：有患髋术前手术史、翻修术；（2）术中因素：后侧手术入路的选择、假体头的尺寸、假体放置失误；（3）术后因素：关节活动过早，尤其术后早期过早屈髋超过90°，或过早进行髋关节内旋和外旋活动。2.治疗：治疗前需详细研究脱位原因。(六)术后假体松动：1.原因：（1）生物力学因素：作用于界面的应力、界面结合强度、应力遮挡和骨吸收；（2）生物性因素：磨损颗粒的产生和扩散、界面纤维膜的形成、破骨细胞的激活和骨溶解；（3）外科技术。2.预防：（1）改进外科技术，获得假体-骨水泥-骨组织或假体-骨组织界面间的最大结合力，同时减少作用在界面上的应力强度。（2）减少应力遮挡。（3）减少磨损颗粒的产生。（4）骨质疏松的治疗。（七）双下肢不等长1.原因：（1）股骨颈截骨面不准确；（2）选用股骨颈过长；（3）特殊手术要求。2.预防：（1）准确的术前测量；（2）术中测量比较。五、术后注意事项（一）预防性抗菌药物选择与应用时机应用时机：术前半小时、术中、术后两日内合理使用药物选择：盐酸去甲万古霉素400mg1次/12小时；广谱抗菌素(尤其是针对G–细菌)用量按说明书中重度感染标准剂量使用，抗生素选用时注意格兰阴性菌及阳性菌的覆盖，避免重复。常规患者术后第3天停止抗炎治疗医嘱，若患者体温异常或存在其它特殊情况，经责任医师同意后可调整或延长抗生素使用时间。（二）辅助性用药和补液量手术当天补液量正常生理需要量(3000ml)＋术中失血量＋预估追加失血量补液内容钾溶液能量，以糖水为主糖尿病患者禁忌平衡液胶体液包括血浆及代血浆制品(患者血压偏低或白蛋白低于30g/L，建议补充血浆)预防应激性溃疡甲氰咪胍、奥美拉唑(根据病情及说明书)口服药物术后根据病情口服枸橼酸钾颗粒对症治疗。术后根据病情口服铁剂及叶酸片。(三)输血量和时机常规手术出血量在200-300ml，术后引流量在200-400ml，绝大部分患者不需要输血支持。术中失血过多或术后引流较多超过机体代偿能力时，建议输血。尤其是高龄、合并严重内科疾病、术前即贫血、一般情况相对较差、病变复杂、手术时间长、创伤较大、出血较多的患者要考虑。根据综合判断出失血量，在术后1-2天迅速补齐损失血液量。通常输血量在400ml左右，以纠正患者贫血症状，辅助检查时血色素在90g/L以上。（四）预防术后深静脉血栓形成易患人群VTE易患于具有下列危险因素的人群：1.原发性因素：术前有凝血异常疾病2.继发性诱因：高龄、既往有DVT病史、心脑血管疾病、下肢浅静脉曲张、糖尿病、长期卧床或瘫痪、创伤、恶性肿瘤、肥胖(高胆固醇水平)、口服避孕药、吸烟、酗酒等基本预防措施1.术前积极治疗原发病和慢性病：心脑血管疾病、糖尿病及术前有深静脉血栓既往史、血小板计数＞5.0×109/L、静脉曲张2.解决静脉淤滞:①抬高患肢、尽早离床活动②早期主/被动功能锻炼：踝关节屈伸、股四头肌等长收缩③做深呼吸及咳嗽动作3.避免血管内膜损伤：禁忌在下肢同一静脉进行反复穿刺4.选择性强化监测尽早明确诊断:对有高危风险的患者在不同时间连续检查以排除VTE5.加强临床护理观察：患肢皮色、皮温、感觉、肿胀程度、浅静脉充盈、下肢周径、腓肠肌压痛试验。观察引流液颜色、量、引流通畅情况等。1.术中监护：确保术中体位垫的使用选择低压硬膜外麻醉：引起下肢血管舒张改善静脉淤滞(小腿为主)保持充足血容量，尽量自体输血密切注意血压鼓励深呼吸(加压注入骨水泥和插入股骨柄)2.手术操作技术改进：术中避免长时间关节内收位及过度牵拉手术的操作尽量轻柔无创术中止血彻底少用止血药(避免高凝)机械预防措施术后早期开始下肢肌肉收缩训练(足泵练习)以及患肢屈伸功能锻炼注意维持有效循环血容量药物预防措施1、利伐沙班(拜瑞妥)：术后6小时开始采用利伐沙班10mg口服1次/日预防深静脉血栓，连续用药35天，首次服用前需观察术肢感觉、动度、血循恢复情况，如有异常应暂停用药并作急诊CT排除硬膜外血肿压迫可能。怀疑DVT患者及时查患肢血管彩超并联系专科会诊。2、低分子肝素针剂(速碧林)：围手术期使用。（五）切口、引流管管理术后12小时开放负压引流每日记录引流量、引流液性状每日引流量小于40ml，无明显活动性出血后拔出引流管，最迟不超过术后48小时拔管时同时更换切口敷料，观察切口情况。切口出现明显发红，周围皮温明显升高，皮缘出现水疱、发黑坏死表现需每天更换敷料，必要时需在手术室行清创缝合术。切口正常愈合则住院期间敷料保持绝对干燥的情况下不需更换敷料；一旦敷料轻度渗出，立即换药观察切口，更换敷料。（六）术后康复治疗1、术前教育练习腓肠肌、股四头肌功能锻炼各个动作并掌握要领熟练进行床上大小便深呼吸锻炼维持肺部功能2、医生根据科内相应病种康复锻炼标准，结合患者具体情况，为每位患者制定个体化功能康复训练计划，从术前、术后当日至出院前，每日由医生或护士指导督促患者行功能康复锻炼。3、科室配备CPM机、蜡疗仪、红外线理疗仪等相关器材。4、给每位患者发放纸质康复训练计划要求，要求每位患者出院后定期门诊复查，由门诊医师继续根据患者出院后训练情况进行阶段情康复指导。5、定期电话等随访，行术后Harris功能评分，必要时行功能录像。（七）内科原有疾病治疗1、术前详细了解患者原有内科疾病史：冠心病、高血压病、肺部病史肾病史、肝、肾病史、糖尿病史血液病史、消化道溃疡、神经系统等病史2、必要时请相关科室会诊，评估手术风险，制定、调整围手术期相关治疗计划3、术中术后加强监护，发现异常及时处理六、出院医嘱1．手术切口出现红肿痛、液体流出，或连续2天体温超过38度，或无疼痛的人工关节新发生的疼痛或疼痛、不适加剧应及时来院诊治。2．在家人或护理人员充分保护下扶双拐行走，量力而行，逐渐增加行走的距离。根据行走的情况逐渐改双拐为单拐直至弃拐，最好终生使用手杖（在您的手术医师指导下进行），以减轻人工关节的负重。3．防止跌伤以免发生骨折、关节脱位等。4．术后半年内、最后终生禁止以下活动：原则:髋关节活动不能超过髋屈60度、内收20度、内旋20度；外展20度、外旋20度、后伸10度等以防止人工关节脱位。具体如下：1）不能坐低于1米的矮板凳、沙发、床、马桶等，不能下蹲。2）不能翘二郎腿、打盘腿、双大腿交叉等。3）卧床休息时不能翻身，两大腿间垫压缩后厚度仍为20－25厘米的软枕。4）平卧时臀后不能垫厚度大于5厘米的便盆、气圈、枕等以防止髋关节过度后伸。5）坐卧时不能向健侧侧身取物、接电话等。5．增强抵抗力，防治感染性疾病。有拔牙、口腔皮肤感染、消化道尿路感染、肺部感染等各类可能发生感染和已发生的感染性疾病一定积极治疗，以防止发生人工关节感染。并最好咨询您的手术医师。6．进行以下检查和治疗，必须使用抗菌药来预防可能发生的感染风险1）膀胱镜、结肠镜、直肠镜检查2）包括洁牙在内的口腔科治疗3）任何种类的手术4）留置导尿管3.肌力锻炼：直腿抬高（屈髋小于20度）。。4.体重超重患者应适当减轻体重。采取不增加膝关节负荷的锻炼方式如游泳。5.防治骨质疏松和其它疾病如糖尿病。6.防止深静脉血栓：踝关节主动伸屈、股四头肌主动收缩；长时间站立时穿弹力袜；长时间站立、坐、卧，如长途旅行（坐飞机、汽车等）定时作上述练习、行走，高危病人（如肥胖、高血压、糖尿病、髋部多次手术等患者）咨询医生并酌情使用预防性药物。7.禁止剧烈运动如剧烈的跑、跳、登山等。避免翘二郎腿。8.门诊随访：手术后的1月、2月、3月、4月、6月、9月、1年、1年半、2年，以后每半年或1年随访一次。有任何可能与关节有关的不适、病变等必须急诊或门诊随访。门诊随访时请到您的手术医师处或关节外科医师处咨询9.门诊随访时间：每周二下午、每周四上午（重庆医科大学附一院门诊部骨科，电话89012358）