甲状旁腺功能亢进与麻醉

2020/2/31甲状旁腺功能亢进与麻醉Hyperparathyroidismvs.Anesthesia北京协和医院罗爱伦2020/2/32一、甲状旁腺功能亢进的分类•原发性(Primaryhyperparathyroidism)•继发性(Secondaryhyperparathyroidism)•三发性(Tertiaryhyperparathyroidism)•假性(Pseudohyperparathyroidism)2020/2/33二、病因尚不完全清楚2020/2/34三、病理生理甲状旁腺分泌PTH过多，骨钙溶解释放入血、肾小管和肠道回吸收钙的能力均加强高血钙;血钙浓度超过肾阈时，尿钙排出，当血钙上升高，从肾小球滤过的钙增多高尿钙;PTH使近端肾小管回吸磷减低，尿磷排出增多，血磷降低低血磷、高尿磷.2020/2/35四、病理解剖•正常甲状旁腺分上下2对，共4个腺体。位于甲状腺背侧。•腺体平均大小为5mm×3mm×1mm。•甲状旁腺病变位于纵隔者占3％－18％，偶见于心包。2020/2/36五、组织病理•甲状旁腺腺瘤：78％－90％•甲状旁腺增生：15％－20％•甲状旁腺腺癌：0.5％－3％2020/2/37六、临床表现•高血钙症状血钙增高中枢神经系统：淡漠、性格改变、记忆力减退、烦躁、失眠等，偶有明显的精神病如幻觉、狂躁甚至昏迷。神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉软弱、近端肌肉尤甚；无感觉异常，可有肌电图异常。消化系统：食欲不振、腹胀、便秘，可有恶心呕吐、反酸、上腹痛。2020/2/38•骨骼病变广泛脱钙、纤维性囊性骨炎、囊肿形成、病理性骨折和骨畸形。主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。2020/2/39•泌尿系症状烦渴、多饮、多尿，可发生反复的肾脏或输尿管结石，容易并发泌尿系感染，晚期发生肾功能不全和尿毒症。2020/2/310•其他非特异性关节痛、皮肤瘙痒、贫血等2020/2/311•体征多数无特殊体征ECG示心动过速、Q-T间期缩短，有时伴心律失常2020/2/312七、实验室检查•血清钙正常值：血总钙值为2.2-2.7mmol/L（8.8-10.9mg/dl）血游离钙值为1.18±0.05mmol/L2020/2/313•血清磷正常值：成人为0.97-1.45mmol/L儿童为1.29-2.10mmol/L2020/2/314•血清碱性磷酸酶正常值：34－107IU/L儿童骨骼生长活跃，其正常值较成人高2－3倍2020/2/315•血甲状旁腺素（PTH）约80％－90％患者升高2020/2/316•其他血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）24小时尿钙排量24小时尿磷排量尿cAMP尿羟脯氨酸排量钙负荷PTH抑制试验皮质醇抑制试验X线检查骨密度测定2020/2/317八、治疗（一）内科治疗（二）手术治疗2020/2/318九、麻醉特点（一）术前准备1.评估并控制总钙及游离钙的浓度总钙浓度降至14mg/dl以下，游离钙降至12mg/dl以下2020/2/3192.判断血容量状态，纠正低血容量，避免在麻醉诱导时发生严重低血压2020/2/3203.治疗并改善肾功能不全、心律失常、心力衰竭等因甲状旁腺功能亢进引起的并发症2020/2/3214.可以使用H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺改善消化系统症状2020/2/322（二）麻醉方法对麻醉方法无特殊要求•局部麻醉•颈丛阻滞•颈部硬膜外麻醉•全身麻醉2020/2/323（三）麻醉用药不需要特殊的麻醉药物•麻醉药用量可适当减少•性格改变者慎用氯胺酮•心血管合并症者慎用交感神经兴奋药•肾功能不全者慎用七氟醚•灵活掌握肌松剂用量2020/2/324（四）术中监测常规监测，应特别注意动脉压、ECG、尿量以及呼吸功能等2020/2/325（五）患者保护多数患者存在骨质疏松，所以应避免发生病理性骨折•摆体位时•气管内插管放置喉镜时2020/2/326（六）术中术后应注意防范的问题•高钙血症引起的心律失常•术后手术部位出血或喉部神经损伤导致的呼吸道梗阻•外科操作引起气胸后对呼吸的影响•输注液体过量，导致容量超负荷及电解质紊乱•术后低钙血症