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一眼分辨？甲状腺乳头状癌CT表现及鉴别诊断第三军医大学新桥医院陈佳甲状腺乳头状癌（Papillarythyroidcarcinoma，PTC）甲状腺状腺滤泡上皮来源的分化癌中最常见的类型，约占甲状腺癌的60%～80%，属于低度恶性肿瘤。临床表现1.女性多于男性，一般为2~4:1。40岁以下患者较多。2.病程缓慢、患者可无自觉症状。3.颈前区质硬结节，边界不清，多为单发。原发灶可以很小，瘤体较大时可以囊变。4.晚期可累及四周软组织或气管软骨而肿瘤固定，或累及喉返神经而至声音嘶哑。5.颈部淋巴结肿大出现早，5~10%患者以此为首发症状。•肉眼观：肿瘤一般呈圆形，直径约2~3cm，无包膜，质地较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头，故称乳头状囊腺癌，可伴有出血、坏死、纤维化和钙化。•镜下观：乳头分支多，乳头中心有纤维血管间质（真乳头），间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂砾体，有助于诊断，乳头上皮可呈单层或多层，癌细胞可分化程度不一，核染色质少，常呈透明或者毛玻璃状，无核仁。病理纤维间质上皮排列呈乳头状纤维血管轴心砂砾体甲状腺乳头状癌CT表现：表现为形态不规则、边界不清楚的不均匀的低密度影，其内可有散在钙化及更低密度坏死区，病变多与周围组织分界不清，增强扫描不均匀明显强化。鉴别诊断结节性甲状腺肿（Nodulargoitres，NG）甲状腺不对称性增大，伴有退行性变，出血、囊变、坏死或片状钙化所致密度不均匀。增强扫描，甲状腺组织增强，囊变坏死不强化。甲状腺腺瘤（Thyroidadenoma）圆形、类圆形境界清楚的低密度影，增强扫描不强化或轻度强化。1.边缘中断征：甲状腺边缘连线中断伴周围脂肪间隙模糊、消失，CT增强扫描后局部甲状腺边缘节段性缺损伴周围脂肪间隙部分或全部消失。致边缘呈“咬饼样”缺损。病理基础：瘤体较小的乳头状癌瘤体最大径多位于甲状腺边缘、无包膜肿块呈浸润性生长，该处甲状腺被膜连续性中断。平扫病灶边界不清，密度不均匀，增强扫描病灶边界清楚，甲状腺轮廓完整。两例均病理证实为结节性甲状腺肿。2.晕征：增强扫描瘤体边缘模糊，呈磨玻璃样改变，病灶体积较平扫缩小，较小病灶或不可见。平扫病灶边缘模糊，增强扫描病灶范围似有缩小，呈磨玻璃样改变。病理证实双侧PTC。病理基础：甲状腺癌瘤体-瘤周腺体交界区血供丰富，增强扫描强化明显，与周围正常甲状腺分界不清。结节性甲状腺肿周围胶原纤维化，交界处乏血供，瘤周假包膜形成，增强扫描病灶边缘较平扫清晰。3.囊壁乳头征（半岛征、岛征）？:PTC是一种显示滤泡细胞分化、以形成特征性乳头和/或一组核改变的恶性上皮性肿瘤。岛上珍珠！上图：（右侧甲状腺）结节性甲状腺肿伴囊性变下图：（左侧甲状腺）腺瘤伴囊变囊变为NG常见退行性改变，系不断增大的结节局部缺血或出血形成，进一步液化、胶质变性，形成囊变。囊内成分复杂。囊壁滤泡增生向腔内乳头状突起形成壁结节（假乳头），并非为肿瘤性增生而是一种反应性增生。4.砂砾样钙化多数研究认为砂砾样钙化为PTC特异性改变，尤其是瘤体内部钙化、囊壁结节钙化（岛上珍珠征）有较大诊断价值。而弧形、环状钙化多见于NG。病理基础：乳头状癌钙化的发生机制是由于乳头尖端发生局限性、进行性梗死引起钙盐沉积与死亡细胞而形成，形态呈细点状或沙砾体（沙粒体的直径约70微米），或聚集成簇状。5.甲状腺乳头状癌淋巴结转移：甲状腺乳头状癌最容易转移至Ⅵ区(单侧甲癌72.3%,双侧甲癌88.9%),其次是Ⅲ、Ⅳ区(单侧甲癌57.9%,双侧甲癌50%～66.7%),V区和I区较少发生淋巴结。肿大淋巴结内乳头状突起、砂砾样钙化多提示PTC。腺瘤不强化？病理示腺瘤、腺瘤样变。可能增强扫描方式有关。静脉团注50ml，速率3.0ml/s，延迟23s扫描甲状腺乳头状癌结节性甲状腺肿腺瘤或腺瘤样变数量多为单发多发单发或多发形态多不规整不规整圆形、类圆形边缘中断征有无无增强扫描表现边缘模糊，晕征，强化程度低于正常甲状腺边界多清楚明显强化结节有诊断意义瘤体囊变可见囊壁乳头样突起，岛征？较小即可囊变。囊内成分复杂，可有乳头状增生。多为完全囊变钙化砂砾样钙化。病灶中心、淋巴结砂砾样钙化有意义靠近边缘，弧形、环形钙化少见淋巴结肿大多见无无请多指正，谢谢！文献参考：韩志江老师