儿童常见实体瘤化疗方案

儿童常见实体瘤化疗方案第1页共5页常见儿童恶性实体瘤的化疗神经母细胞瘤由于神经母细胞瘤（NB）预后差异大，80%小年龄（小于1岁）及早期病人在合理治疗下可获得长期无病生存，甚至少数病人可自然消退。但大年龄晚期病人预后急差。因此应根据病人的预后因素如年龄、分期、N-myc扩增、1p缺失等采用分级化疗治疗。小年龄早期病人无N-myc扩增及1p缺失，可仅做手术，手术后随访。而大年龄、晚期，伴有N-myc扩增，1p缺失者需接受强化疗和手术，直至骨髓移植。一般对局限性肿瘤主张先手术切除，再化疗。而对估计手术不能切除者采用先化疗、再手术、再化疗或加放疗的策略。对NB敏感的药物有环磷酰胺、长春新碱、Vp-16、卡铂、顺铂、甲稀咪胺、抗肿瘤抗生素(阿霉素)、异环磷酰胺等，各个协作组采用不同药物组合对晚期病人强化疗，但预后改善仍未令人满意。美国CCG协作组报告晚期NB在接受自身骨髓移植后4年无进展性疾病生存率为38％，各项处理方案结果未显示有差别。对IV期具有其它预后不良因素者（如N-myc扩增，年龄＞2岁，诱导治疗未获缓解（CR）者，自身骨髓移植组预后要比常规治疗好。异基因移植与自体移植间结果无差异。自体外周血干细胞移植(PBSC)时造血功能恢复要比骨髓干细胞移植快，并且肿瘤细胞污染的机会相对减少。NB对放疗敏感，但全身放疗在干细胞移植预处理方案中的应用尚有争论。NB的原发部位复发机会较高，因此对III、IV期病人仍有主张化疗同时采用局部放疗，但其有效性不明确。全身照光并不改善预后，对晚期疼痛病人，照光可缓解疼痛。美国儿童肿瘤协作组对晚期病人在自身干细胞移植后随机分组进行13–顺维甲酸治疗研究，一组病人接受160mg/m2.d，每月用2周，共3-6月，另一组病人停化疗后不用药。结果为接受维甲酸组3年EFS为47%，未接受组为25%，P=0.013。在IV期病人及高危III期病人中维甲酸作用更为明显，分别为40％对22%，和77%对49%。常用参考化疗方案见表1，21-28天一疗程，一般不主张超过12个疗程，以免化疗药物累积剂量过大而影响远期生活质量。表１－ＮＢ常用化疗方案方案药物剂量给药安排OPEC长春新碱1.5mg/m2第1天，静脉环磷酰胺1200mg/m2第1天，静脉顺铂90mg/m2第2天，静脉VP16150mg/m2第4天用OPAC将OPEC中Vp-16改为阿霉素30mg/m2第4天，静脉异磷酸酰胺+Vp-16异环磷酰胺1.5g/m2第1-5天或阿霉素美斯纳0.4g/m2q4h×3次／天，第1-5天VP-16100mg/m2第1-3天或阿霉素25mg/m2第1-2天顺铂＋Vp-16顺铂25mg/m2第1-5天Vp-16100mg/m2第1-5天1.当环磷酰胺剂量＞1.0g/m2时，应水化1500~2000ml/m2，并同时给予美斯纳1-2次，0.4g/m2/次。2.使用顺铂时需给予高渗盐水稀释(2-3张盐水)，同时给予水化并补充钙、钾、镁以防电解质紊乱。3.阿霉素累积剂量＞320mg/m2，需谨慎应用。病人＜1岁，或I、II期，以OPEC、OPAC治疗为主，化疗剂量减25%。儿童常见实体瘤化疗方案第2页共5页横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤在初诊时已有局部或远处扩散较多见，预计手术不能完全切除时，应先行小切口或粗针穿刺活检，以病理诊断为依据，结合病理分型、原发部位、肿瘤大小、淋巴结和远处转移情况进行进一步分期，并给予相应的化疗和放疗。美国横纹肌肉瘤协作组等临床研究方案得出以下结论：横纹肌肉瘤各期有必要化疗。对III、IV期病人和初诊时肿块不能切除者，尤其是盆腔原发者在长春新碱、更生霉素、环磷酰胺基础上有必要增加阿霉素、顺铂。异环磷酰胺在晚期疾病中有效。根据病理分型和临床分期应采用不同强度的化疗。化疗方案见表7-2，7-3，7-4供参考。表7-2Ⅰ期、非腺泡型治疗计划周0369121518VIVIVI手术CeCeCePVPVPV局部放疗后停药*表7-3Ⅱ期、Ⅰ期Rs腺泡型，Ⅲ期，Ⅳ期治疗计划.周036912151821222528313437手术AAAC二(活检)VIVIVIV次VDVDVDCECECE放手CECECEPVPVPV疗*术PVPVPV表7-4各疗程化疗方案用药安排化疗方案剂量给药时间化疗方案剂量给药时间VCP方案长春新碱1.5mg/m2第1,8天环磷酰胺300mg/m2第1~3天顺铂90mg/m2第1天IeV方案长春新碱1.5mg/m2第1,8天依托泊甙100mg/m2第1~3天异环磷酰胺1.5g/m2第1~5天AVCP方案阿霉素30mg/m2第2,9天长春新碱1.5mg/m2第1,8天环磷酰胺300mg/m2第1~3天IEV方案长春新碱1.5mg/m2第1,8天依托泊甙100mg/m2第1~5天异环磷酰胺1.5g/m2第1~5天儿童常见实体瘤化疗方案第3页共5页顺铂90mg/m2第1天DEV方案更生霉素12ug/kg第1~5天长春新碱1.5mg/m2第1,8天依托泊甙100mg/m2第1~3天CV方案长春新碱1.5mg/m2第1,8天环磷酰胺300mg/m2第1~3天注；化疗在肿块切除后7天、活检后3日开始，每3周1疗程，至完全缓解后6个疗程停药。年龄12个月化疗剂量减半.肾母细胞瘤根据美国NWTSG-5研究报告，化疗是肾母细胞瘤必须的治疗措施之一，即使是I期病人，如仅采用手术治疗，仍有13%病人发生局部或肺部或对侧肾脏的复发，因此也需接受较为简单的短期化疗。Ⅰ期FH型或间变型和Ⅱ期FH型更生霉素及长春新碱化疗18周。Ⅲ、Ⅳ期FH和Ⅱ～Ⅳ期局灶性间变型用更生霉素、长春新碱及阿霉素化疗共24周。Ⅱ～Ⅳ期弥漫间变型及Ⅰ～Ⅳ期肾透明细胞肉瘤采用长春新碱、阿霉素、环磷酰胺及依托泊苷四药联合化疗共24周。Ⅰ～Ⅳ期肾横纹肌样肉瘤采用环磷酰胺、依托泊苷和卡铂化疗共24周。病人应根据分型分期分组原则进行化疗，相应治疗方案见表7-5、表7-6。术前治疗：如影像学检查表明完全切除困难，或已发生转移或全身情况差不能耐受麻醉时应先做活检,在明确诊断后先化疗，至转移灶消失、原发肿块缩小能完全切除时再手术。术前可给异环磷酰胺、长春新碱和依托泊苷联合化疗2疗程，转移灶消失肿块缩小后手术，术后按各适应症选择相应治疗方案。双侧肿瘤：发病率约为4.4%~7.0%，为尽量减少远期肾功能不全的发生，目前认为应在双侧肾脏活检（或部分切除）后先行化疗5周，使肿瘤浸润范围缩小，然后再进行评估手术，以保留足够能维持正常肾功能的肾组织。表7-5－肾母细胞瘤分组WT分组定义WT（1）I期FH或间变型；Ⅱ期FH。WT（2）Ⅲ、Ⅳ期FH；Ⅱ～Ⅳ期局灶性间变型。WT（3）Ⅱ～Ⅳ期弥漫间变型；Ⅰ～Ⅳ期肾透明细胞肉瘤。WT（4）Ⅰ～Ⅳ期肾横纹肌样肉瘤。WT（5）无手术条件的Ⅲ、Ⅳ期及Ⅴ期，包括所有病理类型的术前治疗，术后按各适应症选择相应治疗方案。表7-6肾母细胞瘤各组治疗方案儿童常见实体瘤化疗方案第4页共5页术后周数WT（1）药物WT（2）药物WT（3）药物WT（4）药物WT（5）药物0AAXRTDXRTPE*XRT*IFOVE*1VVVV2VVV3AVDVECPE*IFOVE*4VVVV5VVV6AVAVDVC*C7VVV8VVV9AVDVECPE*10VVV11V12AV*AV*DV*C*PE*13V*1415AV*D*V*ECC161718AV*AV*DV*C*PE*192021D*V*ECPE*222324AV*DV*C*C注：0为术后当周，年龄12月化疗剂量减半，XRT:放疗在术后9天内开始，XRT*:III、IV期加放疗。A－更生霉素15μg/（kg．ｄ）×5；V－长春新碱0.05mg/kg，最大2mg；V×－长春新碱0.067mg/kg；D－阿霉素1.5mg/kg；D*－阿霉素1mg/kg；C－环磷酰胺14.7mg/（kg．ｄ）×5；C*－环磷酰胺14.7mg/（kg．ｄ）×3；E－依托泊苷3.3mg/（kg．ｄ）×5；E*－依托泊苷3.3mg/（kg．ｄ）×3；P－卡铂15mg/（kg．ｄ）×2；Ifo－异环磷酰胺1.5g/（m2．ｄ）×5；儿童常见实体瘤化疗方案第5页共5页生殖细胞性肿瘤手术不能完全切除的儿童恶性生殖细胞瘤，过去预后很差，近年来由于有效的化疗的介入，预后有了较大的改善。单药有效的药物包括更生霉素、长春花碱、博来霉素、阿霉素、顺铂、VP-16等，其它较新的药物如卡铂、异环磷酰胺也有效。临床上主要采用联合化疗，以长春花碱为基础增加其它有效的化疗药物，结合手术使无病生存率进一步提高，近来顺铂的加入使治愈率明显上升。目前总体长期无病可达60%以上。局限性肿瘤如I期完全切除的睾丸肿瘤和卵巢肿瘤可以术后不作化疗，定期观察随访。估计肿瘤不能完全切除或切除可能损害重要的生命组织结构时，应考虑仅作活检。在明确诊断后先行化疗，减少肿瘤负荷创造手术条件，待肿块明显缩小至基本能完全切除时再行根除手术。对于第一次手术未能完全切除者，并在化疗后仍有残留病灶时可考虑第二次手术。化疗时间为获得完全缓解、a-FP正常后继续4至6个疗程，一般不超过12个疗程。目前常用的联合化疗方案见表XX。表XX生殖细胞瘤常用的联合化疗方案（一般21天为一周期）方案名药物剂量用法PVB顺铂长春花碱博来霉素20mg/m2IV第1-5天0.2mg/kgIV第1-2天15U/m2IV第2,9,16天PBE顺铂VP-16博来霉素100mg/m2IV第1天120mg/m2IV第1-3天15U/m2IV第2天JEB卡铂VP-16博来霉素600mg/m2IV第1天120mg/m2IV第1-3天15U/MIV第2天