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食管癌患者的护理常德职业技术学院外护教研室：汤勇新课导入（视频导入）（5分钟）•播放中央电视台健康之路的视频《吃出来的癌症》从视频中了解喜好吃腌制、发酵食品及进食过烫、进食过硬、进食过快的人易患食道癌..任务驱动：食道癌与哪些因素有关？食道癌有什么表现？什么原因导致？我们该如何治疗和护理？1.食管的解剖结构回顾•食道上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵膈，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。•成人食管长25-28cm•门齿距食管起点15cm1.食管的解剖结构回顾：食管起始处（环状软骨下缘）距中切牙15cm：食管与左支气管交叉处距中切牙25cm：食管穿过横隔食管裂孔处距中切牙40cm1.食管的解剖结构回顾•食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。2.食管癌的定义•食道癌（esophagealcarcinoma）又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能、晚期难度较大。以中亚、南非、法国北部和中南美高发。欧、美、大洋洲诸国则是低发区。国外食管癌高发区食管癌的高发省份为河北、河南、福建和重庆，其次为新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。食管癌在太行山脉附近的省份明显高发。国内食管癌高发区食管癌的死亡率3.食管癌的病因•【相关因素】：•化学物质——食物及饮水中亚硝酸胺化合物；•生物因素——真菌；•微量元素缺乏——铁、锌、硒…•不良饮食习惯——烟酒、热饮热食、口腔不洁…•遗传因素；•自身病变；化学物质生物因素缺乏某些微量元素缺乏维生素遗传因素4.食道癌的病理和分型•食道癌以胸中段食管癌较多见，多数为鳞状上皮细胞癌。•按病理形态，食道癌主要可分4型：髓质型：占70%，壁明显增厚向内扩展，呈坡状隆起蕈伞型：占10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块，呈蘑菇样溃疡型：占2.8%，瘤体呈溃疡深陷肌层，边界清楚缩窄型：占4.4%，瘤体呈环形狭窄，较早出现梗阻好发部位5.食道癌的转移途径•主要通过淋巴转移，血行转移较晚发生。直接扩散——先向黏膜下层，继而上、下及全层浸润。淋巴转移颈段：喉后、颈深、锁骨上淋巴结血行转移胸段：食管旁淋巴结中下段：锁骨上、腹主动脉旁淋巴结临床表现（15min）病例张华，男，44岁。2月前吃米饭时有哽噎感，胸骨后有烧灼样疼痛，近几日哽噎感加重，难咽下干硬食物，只能吃稀饭、牛奶等半流质或流质食物。查体：锁骨上淋巴结肿大。实验室检查：红细胞计数4.0×1012/L，血红蛋白为85g/L。食管镜检查：食管中段5cm长之管腔狭窄，黏膜中断，病检报告为鳞癌⒒级。并决定在做好术前准备后（约一周后）全麻下行食道癌切除手术。分析：张华有哪些典型症状？有何特点？6.食道癌症状与体征：•早期：无明显症状吞咽粗硬食物咽下有哽噎感、胸骨后刺痛感、烧灼感、食道内异物感，食物通过缓慢，并有停滞感，饮水后缓解。•中晚期：进行性吞咽困难干硬---半流---流质---水患者消瘦、贫血、无力、明显营养不良6.食道癌症状与体征：•癌肿侵犯症状喉返神经——声音嘶哑气管——食管气管瘘组织——胸背疼痛主动脉——溃烂破裂，大出血•持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织。7.食道癌辅助检查①X线：食管中断现象，食管明显不规则狭窄…②脱落细胞检查：早期阳性率可达90-95%③纤维食管镜检查：适用于有症状或怀疑未明确诊断者可直视病变部位，并取活组织做病理学检查。这是诊断食管癌的可靠方法。④其他：CT、MRI…有助于了解食管癌向腔外侵犯情况和有无纵膈淋巴结转移。8.食道癌治疗原则•以手术治疗为主，辅助放射、化学药物综合治疗。手术治疗---全身情况，心肺功能良好，无明显远处转移征象的病人。下段切除——吻合口在主动脉弓以上中段、上端切除——吻合口在颈部代食管器官多为胃、结肠、空肠放射疗法---联合治疗，单纯治疗化学药物治疗【主要护理诊断】:讨论•营养失调：低于机体需要量•焦虑•疼痛•清理呼吸道无效•有感染的危险•活动受限•呼吸形态改变•潜在并发症护理措施术前护理术后护理•教学情景:1：医嘱一周后在全麻下行食道癌切除手术，怎样护理？•----用情境演示操作步骤并操作示范，点拨术前各项准备（心理护理、营养支持、呼吸道准备、胃肠道准备）。护理措施术前心理护理营养支持：经口摄入或加肠内、肠外营养保持口腔卫生：口腔清洁、治疗口腔疾病呼吸道准备：术前２周戒烟，训练病人有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸和床上大小便胃肠道准备护理措施胃肠道准备术前3日口服抗生素术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用甲硝唑100ml+庆大霉素16万u+NS100ml冲洗食管和胃结肠代食管手术病人，术前3~5日口服抗生素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食术日晨常规置胃管•教学情景2：医嘱给张华手术后送其返回病房。请你给予接待并正确护理。---教师示范并精讲点拨食道癌患者护理要点，观察病情，饮食指导，并发症观察与急救配合护理。护理措施术后监测并记录生命体征呼吸道护理：观察呼吸状态、加强护理胃肠减压的护理胸腔闭式引流护理维持水电解质平衡饮食护理预防和护理并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘等胃肠减压的护理胃肠减压持续3~5日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。饮食护理（1）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3）禁食期间静脉补充营养和水分。（4）胃肠减压管拔除12~24小时后，先试饮少量水，若无异常，术后5～6日可给流质饮食，术后10日左右给半流质饮食，术后三周病人可进普通饮食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。饮食护理（6）进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，3~4日待水肿消退后再继续进食。（7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经1~2个月后，此症状多可缓解。（9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。•教学情景3：张华术后第五天，突然出现呼吸困难、胸痛、胸腔积液，胸腔闭式引流物中出现食物残渣。请你判断张华出现了什么问题？你该如何进行急救处理？吻合口瘘：术后5—10天临床表现最严重并发症。呼吸困难，患侧胸腔积液，全身中毒症状，甚至休克嘱病人立即禁食行胸腔闭式引流加强抗感染治疗及营养支持严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备护理：乳糜胸大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP↓，脉率↑，重者可发生休克。临床表现护理密切观察有无上述症状。胸腔闭式引流。同时采用静脉营养支持治疗。行胸导管结扎术健康教育（5min）•教学情境：张华明日出院，请你对其进行健康教育。----指导学生根据病人具体情况指导饮食与活动、用药方法、情绪控制、复诊等分析。【健康教育】１．饮食指导（１）嘱病人术后少食多餐、由稀到干，逐渐增加食量。避免进食生、冷、硬、刺激性食物，且不宜过快、过多，质硬的药片可碾碎后服用，以免导致后期吻合口瘘。（2）病人餐后2小时勿平卧，可取半卧位或散步，以防进食后返流、呕吐。（3）解释食管胃吻合术后，由于胃提拉胸腔压迫肺，病人可能出现胸闷甚至发生肺不张。（4）进食后可出现呼吸困难，一般经1～2个月可自行缓解。（5）告诉病人定期到医院复诊。术后三周仍有吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时复诊。２．加强口腔卫生防护３．术后返流严重者，睡眠时最好采取半卧位，并服用抑制胃酸分泌的药物。考点：食管癌食管癌患者进食呛咳，提示•A.癌侵犯舌咽神经•B.上段食管癌•C.食管气管瘘•D.肺癌转移•E.支气管炎考点：食管癌食管癌早期诊断简易而有效的方法是（另一种出题：我国首创的用于普查食管癌的检测方法是）•A.X线食管钡餐•B.食管镜检查•C.带网气囊检查•D.气管镜检查•E.同位素扫描考点：食管癌食管癌患者有持续性胸背痛，多表示•A.癌肿部位有炎症•B.癌已侵犯食管外组织•C.有远处血行转移•D.癌肿较长•E.食管气管瘘考点：食管癌食管癌的典型症状是•A.持续性胸背痛•B.声音嘶哑•C.进行性吞咽困难•D.消瘦、乏力•E.锁骨上淋巴结肿大考点：食管癌有关食管癌下列哪项是正确的•A.上段食管癌多见•B.溃疡型食管癌多引起早期梗阻•C.血行转移多见•D.中断食管癌的切除率不高•E.食管镜对中晚期病例，确诊率可达100%考点：食管癌食管癌的早期表现是•A.吞咽哽噎感•B.吞咽困难•C.声音嘶哑•D.持续性胸背痛•E.呕吐泡沫样黏液考点：食管癌下列关于食管癌术前胃肠道准备的说法错误的是•A.口服抗生素溶液•B.术前三天改流质饮食，术前一天禁食•C.梗阻明显者经鼻胃管冲洗食管•D.结肠代食管者，术前三到五天口服新霉素•E.术前放置胃管通过梗阻部位困难时，应强行插入考点：食管癌关于食管癌根治术后胃肠减压的护理措施，错误的是•A.妥善固定，防止脱出•B.经常挤压胃肠管，防止堵塞•C.胃管不畅时，可用少量生理盐水冲洗•D.胃管脱出后应立即插入•E.术后胃管放置2-4天，待肛门排气后拔出考点：食管癌患者，男，50岁，患食管癌后行食管癌根治术。术后第8天进少量流质饮食后出现呼吸困难高热。应考虑为•A.肺不张•B.乳糜胸•C.吻合口瘘•D.肺部感染•E.吻合口狭窄THANKYOU