伍钢 前列腺癌放疗进展

2016-4-161局限期前列腺癌放射治疗进展华中科技大学协和医院肿瘤中心伍钢2016年4月－－郑州内容Ø前列腺癌风险程度分级以及治疗建议Ø前列腺癌放疗联用内分泌治疗的选择Ø前列腺癌低分割放射治疗的临床研究Ø盆腔LN阴性／阳性高危病人的治疗Ø前列腺癌术后辅助或挽救性放射治疗2016-4-162局限期前列腺癌风险程度评估T分期血清PSAGleason评分备注低风险cT1a-T2a＜10≤63项都符合中度风险cT2b10≤PSA≤207任1项符合高风险≥cT2cPSA＞20≥8任1项符合低危前列腺癌治疗选择的流行病学调查美国与德国治疗选择的比较Ø比较了2004至2011年美国SEER数据库和德国癌症流行病学登记数据Ø比较美国132,506例，德国54,159例低危前列腺癌治疗方法的异同Ø主要治疗方法有根治性手术、放疗、去势治疗、不积极治疗HagerB,etal.RadiaOncol,2015,115:90-95美国与德国低危前列腺癌占比美国德国根治性手术36.1%66.2%放射治疗38.4%11.8%不积极治疗24.2%16.2%美国与德国低危前列腺癌治疗选择比较2016-4-163美国与德国低危前列腺癌治疗选择的变化Ø美国从2004至2011年低危前列腺癌选择手术和放疗的比例呈下降趋势Ø德国同一时期选择手术和放疗的比例基本稳定，但手术远多于放疗Ø美国选择不积极治疗的比例上升明显，德国直到2009年才开始上升HagerB,etal.RadiaOncol,2015,115:90-9537.1%34.2%66.2%66.2%42.8%31.8%18.0%15.2%19.4%33.2%稳定美国随着年龄增加，选择放射治疗的比例增加，手术比例下降德国也有这一趋势，但选择手术的比例高于美国HagerB,etal.RadiaOncol,2015,115:90-952016-4-164Ø695病例随机分为WWvsRRP348VS347，并非全部是低危病人Ø中位随访时间：8.2年Ø主要观察终点—死于前列腺癌局限期前列腺癌的治疗选择及疗效观察NEnglJMed,2005，352:1977,诊断年龄60-64岁患者，等待观察与根治术15年死亡率对比分析，随着Gleason评分增加，死于前列腺癌的风险明显升高等待观察组在总死亡率、疾病特定死亡率、转移风险、局部进展等方面均高于根治术组，提示早期前列腺癌的治疗仍应积极，特别是年龄小于65岁、有危险因素者NEnglJMed,2005，352:1977,2016-4-165局限期前列腺癌治疗方法选择----日本结论：在日本，早期初诊病例增多，选择根治性外照射的比例增多，放疗剂量随着技术的进展逐渐提高根治性外照射已成为日本早期前列腺癌的一线治疗方法2009ASTROabstr23771996-19981999-20012003-2005病例数161283412T1-2所占比例34.6%48.2%62.1%平均PSA水平22.0ng/ml20.014.9病人选择RT比例5.9%26.5%43.2%平均RT剂量65Gy68.470适形放疗的比例49.1%50.2%85.4%接受HT治疗比例86.3%89.7%80.5%内容Ø前列腺癌风险程度分级以及治疗建议Ø前列腺癌放疗联用内分泌治疗的选择Ø前列腺癌低分割放射治疗的临床研究Ø盆腔LN阴性／阳性高危病人的治疗Ø前列腺癌术后辅助或挽救性放射治疗2016-4-166为何强调内分泌治疗？LancetOncology,2010,11(11):1066-1073Ø短程激素治疗(SADT):≤6个月Ø中程激素治疗(IADT):6个月-2年Ø长程激素治疗(LADT):≥2年中高危前列腺癌：短程雄激素+剂量递增RTEORTC22991Ø首要终点：生化DFS（自入组到PSA复发或影像学上的临床复发或任何原因导致的死亡）MichelBolla,etal.JClinOncol2016•cT1b-c，PSA≧10ng/mL或Gleason≧7•cT2a(TNM1997)，未累积盆腔淋巴结，无临床广泛转移证据，PSA≦50ng/mLN=819RT组：放疗(70/74/78Gy)N=409RT+AS组：放疗+6个月的雄激素抑制治疗N=410R高达30%的局限期中高危前列腺癌患者5年内生化复发2016-4-167治疗基线情况MichelBolla,etal.JClinOncol2016.DFS与治疗组别、放疗剂量MichelBolla,etal.JClinOncol2016.在70-78Gy范围内递增放疗剂量，没有明显改善生化和临床DFS如果放疗剂量递增到80Gy以上呢？2016-4-168疗效与结论MichelBolla,etal.JClinOncol2016.5年生化DFS率联合组vs单纯放疗组82.6%vs69.8%HR0.52；P=0.0015年临床DFS率联合组vs单纯放疗组88.7%vs80.8%HR0.63；P=0.001Ø给予6个月同步和辅助雄激素抑制治疗显著改善了接受放疗的中高危前列腺癌的生化和临床DFS（cT1b-c~cT2a，未累积盆腔淋巴结及不存在远转临床证据）中高危局限期前列腺癌：RT+STADvsRT+LTAD开放、随机、对照Ⅲ期研究：DART01/05GICORØ首要终点：生化DFSØ病人来自西班牙10个大学附属医院，2005,11,07-2010,12,20Ø短程治疗：戈舍瑞林，首次3.6mg,iH;以后每3个月，10.8mg,iH。治疗头2个月予以氟他胺；长程者后续每3个月戈舍瑞林治疗AlmudenaZapatero,etal.LancetOncol2015;16:320–27.•临床分期T1c–T3bN0M0•前列腺腺癌•2005年NCCN标准定义的中、高危人群N=355短程组：n=1782m新辅+2m同步去势治疗三维适形放疗:76-82Gy长期程：n=177以上治疗+24个月的辅助去势治疗R2016-4-169生化DFS、OS、无转移生存AlmudenaZapatero,etal.LancetOncol2015;16:320–27.长程组短程组HR值P值5年生化DFS率90%81%1.880.015年OS率95%86%2.480.0095年无转移生存率94%83%2.310.01生化DFSSTADLTADOS无转移生存中、高风险组的生存获益分析AlmudenaZapatero,etal.LancetOncol2015;16:320–27.长期应用去势治疗者，中高危组均获益，高危组尤其获益2016-4-1610疗效影响因素与常见毒副反应AlmudenaZapatero,etal.LancetOncol2015;16:320–27.研究结论Ø长程内分泌治疗+高剂量RT较短程内分泌治疗+高剂量RT，显著改善了前列腺癌，尤其是高危患者的生化控制、OS，且未增加迟发性放疗毒性。Ø中危患者能否从4个月以上的内分泌治疗中获益尚需要长期随访AlmudenaZapatero,etal.LancetOncol2015;16:320–27.2016-4-1611中高危局限期前列腺癌：新辅助雄激素治疗不同疗程结果比较：RTOG9910Ø首要终点：28周组死亡风险下降33%。•中危前列腺癌•≧18岁前列腺腺癌满足以下之一：ü临床分期T1b-4(根据AJCC第5版），Gleason评分2-6，10≦PSA≦100ng/mLü或T1b-4，Gleason评分7，PSA≦20ng/mLü或T1b-1c，Gleason评分8-10，PSA≦20ng/mLN=15798周组：8周AS+放疗同步8周ASN=79028周组：28周AS+放疗同步8周ASN=789RThomasM.Pisansky,etal.JClinOncol2015.33:332-340结果8wASRT+AS(n=752)10yrate28wASRT+AS(n=713)10yratepOS（中危）68%68%0.75OS（高危）58%61%0.88DSS（中危）95%96%0.33DSS（高危）97%97%0.59DFS24%23%0.47远地转移（中危）6%6%0.84远地转移（高危）4%7%0.20局部区域进展6%4%0.07生化失败（中危）27%26%0.36生化失败（高危）23%31%0.16挽救性治疗22%22%0.62ThomasM.Pisansky,etal.JClinOncol2015.33:332-3402016-4-1612治疗结果ThomasM.Pisansky,etal.JClinOncol2015.33:332-340DFSLGPDMBF研究结论Ø将放疗前8周AS延长至28周并不能改善治疗结局。Ø“放疗前8周AS+放疗同步8周AS”仍然是中危前列腺癌患者的标准治疗模式。ThomasM.Pisansky,etal.JClinOncol2015.33:332-340DFSOS2016-4-1613内容Ø前列腺癌风险程度分级以及治疗建议Ø前列腺癌放疗联用内分泌治疗的选择Ø前列腺癌低分割放射治疗的临床研究Ø盆腔LN阴性／阳性高危病人的治疗Ø前列腺癌术后辅助或挽救性放射治疗前列腺癌大分割放疗的物理和生物学基础ØHaustermans1997,Brenner1999估算出前列腺癌α/β约为1-4（低α/β）ØFowler等于2013年综述了3个大样本研究，病例数分别为5000、6000、14000，并进行了前列腺癌α/β值测算－－各组平均值分别为：1.55,1.4,1.7－－低、中、高危组无差异Ø提示前列腺癌病人可以从大分割获益，并可减少膀胱，直肠的不良反应IntJROBP.1997，37:IntJROBP.1999，43:AnticancerRes,2013Mar;33(3):1009-112016-4-1614前列腺癌大分割放疗研究现状AuthorsYearStageNo剂量分割单次剂量PFS/bNED(%)OS(5-y)CanadaLukka2005T1-2N0M047046666Gy/33f/45d52.5Gy/20f/33d2.0Gy2.625Gy536087.685.2USAArcangeli2010T1-2N0M0858380Gy/40f/8w62Gy/20f/5w3D-CRT2.0Gy3.1Gy79(3)87(3)P=0.035Yeoh(Australia)2011T1-2N0M010910864Gy/32f/6.5w55Gy/20f/4w3Dor3D-CRT2.0Gy2.75Gy3453P0.056971Dearnaley(CHHiP)2012T1b-T3aN0M014914714874Gy/37f/7.4w60Gy/20f/4w57Gy/19f/3.8w2Gy3Gy3Gy毒副作用相同HYPRO：大分割vs常规分割放射治疗前列腺癌的Ⅲ期、非劣效研究•首要终点：大分割组5年无复发生存率提高10%•次要终点：大分割组在累计≧2级泌尿生殖系统和胃肠道系统的急性/迟发性毒性的非劣效性。非劣效：迟发泌尿生殖系统毒性HR1.11；迟发胃肠道毒性HR1.13。ShafakAluwini,etal.LancetOncol2016.•中、高度风险•44-85岁•组织学确认的T1b–T4NX–0MX–0前列腺癌•PSA≦60ng/mL•WHOPS：0-2N=820标准分割，2Gy*398周（5次/周）N=410大分割，3.4Gy*196.5周（3次/周）N=410R入组时间：2007,03,19－2010,12,032016-4-1615累计≧2级泌尿生殖系统、胃肠道毒性Ø中位随访时间：60月3年累计≧2级胃肠道毒性大分割组VS标准组41.3%VS39.0%大分割组VS标准组21.9%VS17.7%ShafakAluwini,etal.LancetOncol2016.3年累计≧2级GU系统毒性累计毒性标准组大分割组P值≧3级迟发性GU毒性12.9%19.0%0.021≧3级迟发GI毒性2.6%3.