《基本药物指南》《处方集》与合理用药

《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》与合理用药一、合理用药的基本原则1、正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误诊误治。2、注意病史和用药史，明确用药指征，防止药源性疾病。3、用药个体化，由于个体差异导致药物剂量等值而作用不等效，有些必须监测患者的血药浓度变化及药物反应，甚至根据药物基因组学调整给药方案，达到用药个体化。1合理用药概述药品对人类而言是一把双刃剑，可以防治疾病，同时也可因为不良反应危害人类。各国住院病人药物不良反应发生率为10～20%，5%因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！在我国不合理用药占用药总数的11～26%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。“三素一汤”：抗生素激素维生素输液不合理用药现象严重！WHO对合理用药的定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。合理用药是药物治疗中的重要问题合理用药是以当代的、系统的、综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗达到安全、有效、经济的基本要求基本要素合理用药既是一种行业规范，也是一个医疗行为准则。WHO提出合理用药的标准是：①处方的药应为适宜的药物。②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。③正确地调剂处方。④以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。⑤确保药物质量安全有效。合理用药的基本原则：正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误诊误治。注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生。用药个体化。由于个体差异而导致药物剂量等值而作用不等效，有些必须根据监测患者的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应来不断调整给药方案，达到用药个体化。合理用药的基本原则：严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后果注意药物相互作用（包括体内及体外）注意药物不良反应根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择（高效、低毒）和应用。包括合理的给药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等合理用药的内涵：正确的药物恰当的适应证恰当的药品（效力、安全、费用、适合）恰当的剂量、给药途径和疗程无禁忌症正确配药，包括恰当的患者信息患者对治疗的依从性合理用药的相关政策：医改相关政策《抗菌药物临床应用指导原则》2004年《处方管理办法》2007年《医院处方点评管理规范（试行）》2010年《医疗机构药事管理规定》2011年《抗菌药物临床应用管理办法》2012年《国家基本药物临床应用指南》和《处方集》2013年10大促进合理用药的国家措施：1.循证标准治疗指南2.基于治疗需求的基本药物目录3.医院药物与治疗学委员会4.基于问题的药物治疗培训5.把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求6.独立的药物信息，如公告和处方集7.监督、监测和反馈8.药品的公共教育9.避免错误的经济激励10.恰当而有力的药品法规合理用药的主要内容：1.根据药效学知识选药2.根据药动学个体化给药3.药物治疗的依从性4.特殊人群的用药(老年、儿童、妇女、肝肾功能不全）合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。合理用药水平与国家基本药物政策之间存在紧密联系：一方面，基本药物政策的推行实施，对临床合理用药具有极大的指导意义另一方面，合理用药的广泛开展又能促进基本药物政策的进一步推广实施国外实践也证明：基本药物政策的正确实施是促进合理用药水平提高和控制药费增长的有力手段合理用药与国家基本药物政策的关系4、严格掌握适应证，防止药物滥用而造成的不良后果。5、注意药物相互作用（包括体内体外）。6、注意药物的不良反应。7、根据药物及其制剂的药动学和药效学特点，合理选择和应用。包括合理地给药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等。《指南》、《处方集》与合理用药二、常见临床用药不合理的现象1、未强调给药方案的科学合理剂量途径次数疗程《指南》、《处方集》与合理用药2、对病人基本情况了解不够，未强调个体化给药特殊生理状态–老年人、新生儿、儿童、孕妇、哺乳期特殊病理状态–肝功能不全、肾功能不全、免疫功能缺陷《指南》、《处方集》与合理用药老年人用药的特点疾病的复杂性、合用的品种多、不良反应较多、病情的变化快小儿药动学特点药物酶系不成熟、肾发育不全，药物排泄减少；胞外溶液量大，药物消除慢；药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多《指南》、《处方集》与合理用药3、药物不合理的相互作用：如理化配伍禁忌的药物合用。药理作用机制相同的药物配伍。如，不同种类的药物具有相同的毒副作用，联合用药时，会令毒副作用相加，毒性增强。头孢拉定与肾毒性药物（氨基糖苷类、强利尿药）合用，增加肾毒性。药物代谢相互影响的药物的配伍等。如，华法林是细胞色素P4501A2、2C9、2C19、3A4的底物，阿司匹林、红霉素等增加抗凝作用，苯巴比妥、利福平、皮质激素等降低抗凝作用。遵循《指南》规范用药明确诊断，制定恰当的治疗方案合理选择药物注意特殊人群的药物使用注意药物安全性正确的方法使用药物做好患者用药指导例1：支气管哮喘【药物治疗】在哮喘严重程度不同分级下制定方案，明确β2受体激动剂吸入剂、糖皮质激素、茶碱等药物选择、单次剂量、用药频次，以及糖皮质激素静脉、口服用药的时机，用法用量。间歇持续发作:β2受体激动剂吸入剂轻度持续：糖皮质激素吸入剂+β2受体激动剂吸入剂中度持续：糖皮质激素吸入剂↑+β2受体激动剂吸入剂±茶碱类口服重度持续：糖皮质激素吸入剂↑+β2受体激动剂吸入剂+激素+茶碱类静滴遵循《指南》制定治疗方案遵循《指南》注意药物安全性糖皮质激素不同用药途径时的安全性问题，如何预防。吸入后清水含漱口咽部。不同半衰期糖皮质激素的选择。地塞米松半衰期长，避免使用或短时使用。大剂量、长期使用激素可能引起的药源性疾病，消化性溃疡、骨质疏松、糖尿病等茶碱胃肠刺激、中枢兴奋等ADR；与红霉素、普萘洛尔、喹诺酮类合用延长茶碱半衰期易致中毒，须调整剂量。沙丁胺醇骨骼肌震颤、心悸等ADR，甲亢、高血压、冠心病慎用。例1：支气管哮喘【注意事项】例2：社区获得性肺炎【药物治疗】抗菌药物的使用：确认感染部位→分析致病菌／送检→抗菌药物选择（品种、给药途径）→疗程根据感染部位时间长短、患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等分析可能的致病菌，选择抗菌药物《基药目录》32种，不含抗结核药、抗病毒药。遵循《指南》合理选择药物(1)青壮年、无基础疾病患者：最常见病原茵是肺炎链球菌→阿莫西林／克拉维酸（或阿莫西林）±红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G，或头孢唑林，静脉滴注±红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程1～2周；（2）老年、有基础疾病、病情稳定者;革兰阴性菌明显增加→可选用头孢呋辛静脉滴注±红霉素（阿奇霉素、克拉霉素）、左氧氟沙星口服治疗；疗程1～2周；例2：社区获得性肺炎【药物治疗】（3）慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感染也不少见→头孢他啶或哌拉西林+阿米卡星（4）吞咽困难或神志不清，有呼吸道吸入厌氧菌感染可能者,可加用克林霉素；（5）重症肺炎患者:头孢曲松或头孢他啶十阿奇霉素静脉滴注治疗例2：社区获得性肺炎【药物治疗】儿童、青少年多见【药物治疗】提示18岁以下未成年人忌用氟喹诺酮类药物。遵循《指南》注意特殊人群的药物使用例3.急性化脓性扁桃体炎遵循《指南》正确使用药物详细介绍过敏试验（抗毒素的稀释方法、注射量、观察方法），常规方法（注射部位、儿童/成人注射速度、注射前准备），脱敏注射法。过敏试验：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前臂内侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。注射部位阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素。阳性反应，必须用脱敏法进行注射。如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，为强阳性反应，应避免使用抗毒素。如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备。无过敏史者或过敏反应阴性者，为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。例4：破伤风抗毒素的使用方法儿童/成人预防用量、治疗用量和使用方法不良反应处理预防用量:1次皮下或肌内注射1500～3000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量1～2倍。经5～6日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。治疗用量:第1次肌内或静脉注射50000～200000IU，儿童与成人用量相同；以后视病情决定注射剂量与间隔时间，同时还可以将适量的抗毒素注射于伤口周围的组织中。初生儿破伤风，24小时内分次肌内或静脉注射20000～100000IU。例4：破伤风抗毒素的使用方法遵循《指南》做好患者用药指导示例：奥沙利铂—神经毒性反应，遇冷易诱发。告知患者用药期间禁用冷水及禁食凉冷食物。吸入激素—清水含漱咽部。多潘立酮—饭前15-30min服用。口服铁剂—忌与茶、钙盐、镁盐同时服用。......《处方集》提供药物药动学信息举例1——头孢曲松【药代动力学】口服不吸收，静脉滴注或肌肉注射可被充分吸收。体内分布广，可透过血脑屏障，并可进入羊水和骨组织。体内不经生物转化，以原形排出体外，约2／3量通过肾脏，1／3通过胆道排泄，因此在尿液和胆汁中浓度很高，消除半衰期6～8小时。头孢曲松药动学特点决定用药1、用于脑膜炎2、双通道排泄，轻度肝肾功能不全都可使用3、半衰期长，每天1次给药。《处方集》提供药物相互作用信息举例2——辛伐他汀【药物相互作用】1.与其它在治疗剂量下对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物(如：环孢霉素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮)或贝特类调脂药或烟酸合用时，导致横纹肌溶解的危险性增高。2.中度提高香豆类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及并用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间后，仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监察。体外药物相互作用—配伍药动学药物相互作用—吸收、分布、代谢、排泄药效学药物相互作用—受体、递质协同、拮抗药物相互作用《处方集》提供药物不良反应信息举例3——顺铂【不良反应】1、肾毒性：主要损害肾近曲小管，剂量限制毒性。2、骨髓抑制：白细胞和（或）血小板减少，剂量相关3、耳毒性：耳鸣和高频听力减弱，多可逆。4、神经毒性：周围神经损伤，运动失调、肌痛【注意事项】1、化疗前充分饮水，保持尿量2000～3000ml。注意血钾、血镁。2、避免肾毒性耳毒性药物，氨基糖苷类、两性霉素B。3、治疗前后及过程，监测全血计数、肝肾功能、听神经功能。《处方集》提供特殊人群的用药信息儿童用药剂量计算(总论)1、按体重计算：每次剂量=儿童体重x每次剂量／Kg如不能称重，根据年龄估算。2、按体表面积计算：用于安全范围窄，毒性较大的药物，如抗肿瘤药、激素。儿童体表面积=0.035(m2/kg)x体重+0.1（m2）剂量=儿童体表面积（m2）x每次剂量／m2或剂量=成人剂量x儿童体表面积（m2）/1.73m2《处方集》提供药物禁忌证信息举例4——克拉霉素【禁忌证】心脏病患者（包括心律失常，心动过缓,Q-T间期延长,缺血性心脏病，充血性心力衰竭）；电解质紊乱者禁用；孕妇禁用。可致Q-T延长药物左氧氟沙星、莫西沙星、红霉素（静滴）、胺碘酮避免快速静滴给药案例解析（1）诊断：急性咽炎上呼吸道感染急性化脓性扁桃体处方用药：氨曲南解析：氨曲南对大多数需氧革兰氏阴性菌有高度抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌无效。适应症不适宜案例解析（2