精神分裂症课件

精神分裂症治疗进展内容提要概述治疗目标、规范治疗非典型抗精神病药物疗效与安全性抗精神病药物不良反应的处理奥氮平临床应用体会精神分裂症的特征社会／职业功能受损：工作人际关系自我料理同时发生的物质滥用阳性症状：妄想幻觉言语紊乱紧张症阴性症状：情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社交退缩认知缺损：注意记忆执行功能(如抽象)情感症状：抑郁焦虑无望感消沉耻辱感自杀意念敌对、攻击精神分裂症病程模式图-6-4-20246810诊断时间(年)症状严重程度阳性精神病性症状阴性症状认知缺陷Csernansky,2002精神分裂症是慢性反复发作的疾病，它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗精神分裂症：终生的挑战慢性持续性的重性精神疾病病因复杂高患病率、高致残率、高死亡率5年内复发率超过80%85%以上的精神分裂症病人有认知功能缺损约50％患者企图自杀，约10%自杀身亡精神分裂症的全病程治疗急性期治疗至少4～6周恢复期（巩固期）治疗至少3～6个月维持期（康复期）继续治疗疗程视患者个体情况而定，一般不少于2～5年中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南治疗目标（1）急性期治疗1、缓解主要症状，争取临床缓解2、为恢复社会功能、回归社会作准备3、预防自杀、冲动行为的发生4、将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生中国精神分裂症防治指南治疗目标（2）恢复（巩固）期治疗1、预防症状复燃2、促进回归社会3、控制精神分裂症后抑郁或强迫症状4、预防自杀5、控制和预防长期药物不良反应Eps、TD、溢乳、体重增加、糖脂代谢障碍、EKG变化等中国精神分裂症防治指南治疗目标（3）维持（康复）期治疗1、预防复发和恶化2、提高治疗依从性3、恢复社会功能4、增强应对躯体、心理应激能力急性期治疗是患者回归社会的起点急性期缓解临床痊愈回归社会严重程度时间有效精神分裂症的高复发风险104例首发患者5年的累计1次复发率为81.9%，2次为78.0%RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.0306090累计复发率(%)12345Time(year)首发精神分裂症的复发风险中断抗精神病药物治疗使复发风险增加5倍(风险比为4.89）D.Robinsonetal.ArchGenPsychiatry1999;56:241-24716.253.763.174.781.90204060801001年2年3年4年5年部分患者中断治疗累积复发率(%)N=104100%80%60%40%20%0012243648607284GitlinM,etal.2001未复发病人的百分比停药后的周数稳定病人中断治疗后,78%在一年内复发,96%在两年内复发未复发者N=53停药意味着复发精神分裂症复发带来的危害治疗难度增加认知损害加重渐进性地损害社会功能预后越来越差药物治疗预防复发发率比较公认的2年维持治疗的随访结果–用药物维持治疗的复发率为40%–不用药物维持治疗的复为80%长期治疗的目标（1）改善情绪长期控制症状控制攻击和敌意快速起效最小化复发的危险性长期治疗的目标长期治疗目标（2）日常活动增加社会功能恢复社交能力增强生活质量疗效症状缓解耐受性减少不良反应依从性增加++日常活动增加社会功能恢复社交能力增强生活质量疗效症状缓解耐受性减少不良反应依从性增加精神分裂症规范化治疗精神分裂症“规范化治疗”概念的提出近年来，“规范化治疗”的概念已在多个学科受到关注，并大大促进了临床治疗水平的提高。精神科学作为医疗领域发展最快的学科之一，同时，该病对人类生命健康影响最为突出、造成社会疾病负担最大。因此，规范化治疗更是不容忽视。精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大”原则精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大”原则精神分裂症药物规范的治疗程序幻觉妄想状态不依从患者依从患者注射典型和不典型抗精神病药物非典型抗精神病药物+注射苯二氮卓类药物口服或注射非典型（经济状况许可）或典型抗精神病药物无效，ECT*治疗典型或非典型抗精神病药合并增效剂典型或非典型抗精神病药合并使用有效继续无效有效继续如果有效，口服相应药物或注射长效非典型药物治疗换用长效非典型药物，或者换另一种非典型或典型药物；如果仍无效，换用第三种非典型或典型药物；可谨慎使用氯氮平或电抽搐治疗无效有效继续氯氮平以幻觉妄想为主要临床相首次发作患者中国精神分裂症防治指南精神分裂症规范化治疗的概念即规范化的治疗程序,以达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大”原则如何疗效最大化Rightdrug正确的药物Rightdosage充足的剂量Righttime足够的疗程Rightcombination正确的合并用药精神分裂症的多维治疗生物学–抗精神病药物急性期治疗巩固期治疗维持期治疗–辅助治疗:抗抑郁剂,心境稳定剂,苯二氮卓类心理学–个体心理指导，支持–教育方案–技能训练(认知,社会,职业)社会–家庭干预–全面康复训练整合治疗为患者提供全面的支持1.Velliganetal.JClinPsychiatry2009;70(suppl4):1–46;2.Kikkertetal.SchizophrBull2006;32:786–794;3.NICEschizophreniafullguidelinesCG82(update)September2010,:e51Recovery精神分裂症患者的治疗是对风险和效益两方面的权衡,如何选择药物?急性期药物治疗的注意要点:1.疗效/安全性2.考虑长期用药安全性3.个体化4.关注以下情况年龄一级亲属中糖尿病.血管疾病,肥胖等超重血脂异常高血压空腹血糖异常或糖耐量异常史存在糖尿病相关的并发症腹部肥胖•习惯性躯体活动缺乏•血管疾病5．治疗中检测MS相关指标及常规检查，发现问题及时处理。(定期查)6.预防MS,如控制饮食,运动等7．如果出现异常及时与内科，内分泌科联合会诊，采取治疗措施。8．必要时换药9．加强相关健康卫生教育。非典型抗精神病药的效益:有效性药物经济学(花费少)非典型抗精神病药的风险:无效(自杀及意外事件风险增加,住院时间延长)不良反应临床疗效治疗方向：促使精神症状改善，避免不良反应精神症状改善避免不良反应精神病患者阳性症状阴性症状情感症状认知症状EPS体重增加催乳素水平升高疗效好促进患者康复提高生存质量10种第二代抗精神病药物的疗效-0.30-0.20-0.100.000.100.200.300.400.500.600.70效应(d)p=2x10-8p=3x10-7p=2x10-12p=3x10-9p=0.03p=NSp=NSp=NSp=NSp=0.08第二代药物第一代药物DavisJM,ChenN,GlickID.ArchGenPsychiatry.2003(June);60(6):553-564Key:0=absent;±=minimal;+=mild;++=moderate;+++=severe;ZIP=ziprasidone;ARI=aripiprazole;HAL=haloperidol;CLZ=clozapine;RIS=risperidone;OLZ=olanzapine;SER=SeroquelTandonetal1999EPS剂量依赖性EPSTD催乳素升高粒细胞抗胆碱能作用AST/ALT升高体位性低血压镇静QTc延长体重增加ZIPARIHALCLZRISOLZSER+±±++±±±+±±+--±+±+±±+++++++++++±++++±+++±00+++++++0++++++++++++++++±±+++++±±++++++0++±±+++±±±±±±±±±±±0to±±典型与非典型抗精神病药:副反应比较+精神分裂症急性期和长程治疗中心血管代谢不良反应风险不容忽视EPS+TD体重增加胰岛素抵抗高血糖CVD高血脂体重增加糖尿病高血糖胰岛素抵抗其他CVD高血脂其他EPS神经系统不良反应既往的安全性问题目前的安全性问题临床研究的荟萃分析结果：代谢相关不良反应与非典型抗精神病药非典型抗精神病药代谢相关不良反应体重增加/肥胖糖尿病高血脂氨磺必利+--阿立哌唑+/---氯氮平+++++++++奥氮平+++++++++喹硫平+++++++利培酮+++++/-舍吲哚+++/--齐拉西酮+/---/↓佐替平++-*++*ElbeD,etal.JCanAcadChildAdolescPsychiatry.2008;17(4):220-229.代谢综合征发病率与精神分裂症病程密切相关精神分裂症病程越长，代谢综合征发病率越高010203040506017.0028.5042.6049.40首发患者近期发病患者亚慢性期患者慢性患者发病率(%)病程1.5年1.5年病程10年10年病程20年病程20年HertMD,etal.ClinicalPracticeandEpidemiologyinMentalHealth.2006,2:14.代谢综合征的患病率:精神分裂症人群vs一般人群NHANES=全国健康与营养调查III(1988-1994)McEvoyJetal.PrevalenceofthemetabolicsyndromeinpatientswithSchizophrenia:BaselineresultsfromtheClinicalantipsychoticTrialsofInterventioneffectiveness(CATIE)schizophreniatrialandcomparisonwithestimatesfromNHANESIII.Schizophreniaresearch2005.vol80pp19-32代谢综合征腰围均数（英寸）符合腰围标准甘油三酯均数(mg/dl)符合甘油三酯标准HDL均数(mg/dl)符合HDL标准收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)符合血压标准血糖(mg/dl)符合血糖标准(110mg/dl)男女非典型抗精神病药的糖尿病相对危险度糖尿病年发病率%相对危险度*“归因危险度”估算值奥氮平4.741.150.63氯氮平5.581.572.03奎硫平4.881.200.80利培酮4.191.010.05典型药物4.101.00NA*与典型抗精神病药用药者相比.**p.001.LeslieDL,RosenheckR.IncidenceofNewlyDiagnosedDiabetesAttributabletoAtypicalAntipsychoticMedications.AmericanJournalofPsychiatry2004;161:1709-1711****代谢综合症概念代谢综合症概念目前仍在争议中。代谢综合症（metabolicSyndrome,MS）包括体重增加（腹型肥胖），高血压，高血糖，脂代谢紊乱（血脂异常）。有其二即可诊断。代谢综合症增加心血管疾病和Ⅱ型糖尿病的风险，引起过早死亡。代谢综合症诊断标准一．中华糖尿病学会标准(CDS,2004年)符合以下4项中至少3项–肥胖：BMI≥25kg/m2–血脂紊乱：甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L，及(或)HDL-C水平降低：男性＜0.9mmol/L；女性＜1.0mmol/L–高血压：已确诊病并治疗及(或)SBP/DBP≥140/90(mmHg）–高血糖：已确诊糖尿病并治疗及(或)空腹血糖≥6.1(mmol/L)或2hPG≥7.8(mmol/L)代谢综合症诊断标准二．国际糖尿病联盟标准(IDF,2005年4