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段进先授课内容第一节概述第二节肠内营养支持与护理第三节肠外营养支持与护理第一节概述一、营养支持的目的二、营养支持的评估三、营养支持的原则一、临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡保持瘦肉体维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复二、营养状况的评估1、人体测量指标2、生化及实验室检查1.病史营养不良的原因2.静态指标－－人体测量指标体重(kg)=×100％体重实测体重标准或平时体重体重下降和营养不良状况％标准值营养状况90无营养不良80~90轻度营养不良60~80中度营养不良60重度营养不良营养不良的筛查和评价1、人体测量指标（1）体重（2）体质指数（3）三头肌皮褶厚度（TSF）（4）臂肌围（AMC）•理想体重的计算公式男性标准体重（kg)＝（身高cm－105）0.9女性标准体重（kg)＝（身高cm－105-2.5）0.9（1）体重Broca改良式计算•身高165cm者，•标准体重（kg)＝身高(cm)－100•身高165cm者，•男性标准体重（kg)＝身高(cm)－105•女性标准体重（kg)＝[身高（cm）－100]0.9•简易方法•标准体重（kg)＝身高（cm）－105血浆蛋白质：血浆白蛋白肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量尿三甲基组氨酸：判断蛋白质的分解量氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况免疫指标•淋巴细胞总数=周围白细胞计数×淋巴细胞%•迟发性皮肤超敏试验•T细胞亚群和自然杀伤细胞活力2、实验室指标•基础能量消耗男:BEE（kcal）＝66.5＋0.5H＋13.7W－6.8A女:BEE（kcal）＝66.5＋1.7H＋9.6W－4.7AH:身高(cm)W:体重(kg)A:年龄(岁)能量及蛋白的需求实际能量消耗•AEE＝BEEAFIFTF•AF：活动因素•完全卧床：1.1卧床加活动：1.2正常活动1.3•IF：手术、损伤因素•中等手术：1.1脓毒血症1.3腹膜炎：1.4•TF：发热因素•正常体温系数：1.0，每升高1℃，增加0.1能量及蛋白的需求•氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-【尿氮量（g/d）+3】三、危重症患者的营养支持原则1、选择适宜的营养支持时机2、控制应激性高血糖3、选择适宜的营养支持途径4、合理的能量供给5、其他根据需要添加特殊营养素第二节肠内营养支持与护理肠内营养的意义肠内营养的指征肠内营养的要素饮食类型肠内营养途径的选择及建立肠内营养的输注方式肠内营养的并发症肠内营养的监护主要内容肠内营养的意义肠内营养（EN）的概念：是经口或导管将营养物质送到胃肠内，通过胃肠的消化和吸收来补充营养。严重创伤、感染、休克等应激反应，胃肠道存在不同程度的肿胀和粘膜损伤。早期肠内营养不仅可较好维持和改善患者营养状况，维持肠道的完整性，保护肠道粘膜，维持肠道功能，促进肠功能恢复。同时肠内营养可刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆汁分泌和胃肠蠕动，增加内脏血流，减少肝胆并发症的发生。肠内营养的意义重症患者早期肠内营养能明显降低病死率和感染率，增加营养摄入，减少住院费用较之肠外营养，肠内营养的优点是更符合营养物质消化吸收的解剖生理，给药方便，相对安全，费用低廉，充分利用胃肠道的免疫防御功能。“只要胃肠有功能，就利用它”已成为临床医生的共识呼吸、循环稳定，内稳态纠正血糖控制平稳无明显出血倾向（消化道出血）体温控制肝肾功能衰竭经过处理后趋于稳定，胆道梗阻解除肠内营养的指征——临床营养支持多开始于24~48小时后肠内营养适应证不能经口摄入正常固体食物以获得足够热量与营养物质者。如机械通气患者或经口摄食量2/3需要量。可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供給经过早期复苏与抗休克治疗，循环稳定，水、电解质与酸碱失衡纠正肠内营养的禁忌症某些危重患者或疾病的危重时期不宜选用肠内营养严重应激状态，血流动力学不稳定，水电解质酸碱失衡未纠正，应先处理全身情况，待内环境稳定后，再酌情考虑肠道营养的时机腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀，肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液，不能耐受肠道喂养肠内营养的禁忌症机械学肠梗阻和麻痹性肠梗阻肠瘘早期，腹腔感染较严重且未予局限者急性肠道炎症伴有持续腹泻、腹胀，吸收功能差较严重消化道出血及剧烈呕吐肠内营养的要素饮食类型整蛋白型：补充的氮是以完整蛋白质形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白，要求胃肠道具有较好的消化功能。整蛋白分为含膳食纤维的，如能全力，瑞能、瑞代等；和不含膳食纤维的，如能全素（荷兰纽迪希亚）、安素（美国雅培）等。要素/短肽型：不需经过消化就能直接吸收，对胃肠道的功能要求相对较低，无渣。以结晶氨基酸为氮源的要素饮食，如爱伦多；以短肽为氮源的要素饮食如百普力、百普素（乳清类食物）等。肠内营养的要素饮食类型特殊制剂：如瑞代、康全力适用于高血糖病人，瑞高适用于能量需求高而有液体限制的病人，如心衰均浆膳和混合奶：由食堂或病人家属自己配制，只能间断推注使用短期置管肠内营养鼻胃导管鼻肠导管鼻十二指肠导管鼻空肠导管长期置管肠内营养胃造口术经皮内镜下胃造口术（PEG）经腹胃造口术十二指肠造口术经皮内镜下十二指肠造口术空肠造口术经皮内镜下十二指肠空肠造口术经腹腔造口术（PEJ/PEGJ）经腹穿刺空肠造口术肠内营养途径的选择及建立经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险肠内营养的输注方式定时灌注法连续输注法（24h匀速输入）间歇持续输注法(16-18h内匀速输入)肠内营养的并发症◆返流、误吸与肺部感染（感染性并发症）机械性并发症胃肠不良反应代谢性并发症肠内营养管移位与折返胃排空不良与腹胀意识障碍呼吸道防御能力降低肠内营养管堵塞鼻咽食管和胃粘膜损伤及炎症与PEG/PEGJ相关并发症肠内营养相关腹泻腹胀、便秘和腹痛恶心与呕吐倾倒综合症与肠外营养基本相同，包括葡萄糖不耐受、电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩等。肠内营养的监护返流、误吸与肺部感染经鼻胃管给予肠内营养是临床采用最多的简单易行方法，但临床发现，经鼻饲胃肠营养过程中，胃液返流误吸与肺炎密切关系。病人平卧位是引起误吸的最危险因素。气囊隐窝处的分泌物易进入下呼吸道，引起肺部感染。因此，必须规范监护措施，防止返流与误吸，避免吸入性肺炎的发生。患者无禁忌症均采取半坐卧位，床头抬高30-45°，定时推注鼻饲法鼻饲前30min翻身拍背吸痰，鼻饲后30min一般不翻身拍背吸痰，以减少返流与误吸。肠内营养的监护气管切开使用带声门下吸引气管套管,持续声门下吸引,减少气囊隐窝处的分泌物进入下呼吸道。口腔护理，2次/日或1次/8h。机械性并发症：营养管堵塞的预防尽可能应用流质营养支持前尽量粉碎药丸注入药物前后用温水冲洗管道避免营养液PH≦5于胃内容物误吸前后冲洗导管，避免酸性物质留营养管堵塞的处理温水冲管，若不成功用胰酶和碳酸氢纳混合液冲管，轻柔抽吸管内容物使溶液直接与阻塞物接触，于营养内注射胰酶，夹住，充分混合30min松管，用温水冲洗管道通畅。机械性并发症：鼻咽食管和胃粘膜损伤及炎症鼻咽部的不适感、疼痛、口干、吞咽困难、嘶哑等管道的局部压迫可能导致鼻粘膜糜烂、溃疡、坏死及中耳炎等处理方法调整胃管位置，细孔径的胃管4~6周更换至另一侧鼻腔粗硬的管道改用柔软且孔径小的聚氨酯胃管或改用胃造瘘或空肠造口置管.普通胃管每周更换一次，聚氨酯胃管和硅胶材料的管子可以保留一个月肠内营养的监护胃排空不良及腹胀评估：是否有残留？（残留是否小于输注速率？）残留物性状，营养物还是胃液？对患者恶心、呕吐、腹胀，不适进行临床评估检查残余容量，控制残余容量在400-500ml，患者临床较稳定、无腹部症状或残余容量已被减少48h以上，可再行残余量检测检查所有肠内输注的液体，包括药物和洗管水试用促胃肠蠕动要活止吐药，甲氧氯普安、多潘立酮试用经幽门营养管用高热量营养液以降低总输入量应用质子泵抑制物，降低胃液分泌量，奥美拉唑、泮托拉唑肠内营养的监护胃排空不良及腹胀胃潴留可致胃内压力增高发生反流，引起误吸。同时，常规监测胃残留量。间歇输注法喂养过程每6小时抽吸一次胃残留物，胃残留≦200ml,可维持原速度，胃残留量≦100ml,可增加速度20ml/h，残留量≧200ml，降低输注速度或停止输注。定时推注鼻饲法鼻饲前常规回抽胃内容物，胃残留≦100ml,常规速度推注，100ml≦胃残留≦200ml,减慢推注速度，残留量≧200ml，降低推注速度或停止推注，給予使用胃肠动力药（吗丁林、四磨汤等）。肠内营养的并发症胃肠不良反应：肠内营养相关腹泻相关因素配置营养液与开放容器时，造成肠内营养液被污染；悬挂时间较长或存留有前期未输完的营养液；营养不良；低清蛋白血症（清蛋白＜25g/L）；全身性感染；多器官功能障碍综合症；存在感染灶；发热或低温；应用广谱、强力抗菌素。肠内营养的监护腹泻：是肠内营养常见的并发症大便量：是否为腹泻？回顾药单（是否因获得肠内途径而从静脉应转为肠应用？）•常见导致腹泻的药物有：对乙酰氨基酚和茶碱制剂Neutraphos，乳果糖，大便软化剂和缓泻剂检测艰难芽孢梭菌和其他可能的感染原因（乳铁蛋白、白细胞），试用纤维素临床研究少，有益于结肠细胞健康，一旦排除感染性原因，试用抗腹泻制剂，继续营养腹泻的防治营养液的浓度和速度，要素饮食的渗透压较高，需要适应过程。掌握由低至高的原则。速度可由30ml/h开始，逐渐增加至60ml/h→80ml/h，如出现不良反应，应减量甚至停止。如从温水/盐水开始。调节营养液的温度电子加温笔固定在鼻胃管近患者端，保证营养液温度保持在37-40℃，注意防止烫伤病人。肠内营养的监护倾倒综合症:多因高渗溶液快速进入小肠所致，减慢输注速度，适当稀释营养液以降低渗透压，多可使症状缓解。代谢并发症及监测：包括高糖或低糖血症、电解质紊乱、酸碱失衡、高渗性昏迷、高脂血症、低磷、凝血功能障碍、肝肾功能损害等。时刻注意病人的变化，每天监测电解质、血常规、血气分析，每周最少查肝肾功能、血脂2次。肠内营养初期监测血糖1次/h,待营养方案及血糖稳定后常规监测1次/4h。对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养肠内营养的监护鉴于危重患者胃肠功能减退及易出现不耐受情况，肠内营养期间应加强护理与反复定时的监测胃液pH、残留量、肠鸣音、腹胀情况、排便次数等。与肠外营养相比，应激后的早期肠内营养有助于防止危重患者发生医院获得性感染，缩短住院时间，降低医疗费用。第三节肠外营养支持与护理危重病人需要营养支持的必要性危重病人经过抢救平稳后，有40％～100％的病人存在不同程度的营养不良。能量代谢变化：高分解代谢，能量消耗上升。静息能量消耗（REE）增加20~40%，大面积烧伤增加50~100%。组织衰竭能量消耗减少，病人体重下降时REE降10~20%，进行性恶液质降低40%危重病人需要营养支持的必要性蛋白质代谢变化：肌肉等蛋白质分解，尿氮增加；糖原异生部分氨基酸转化为葡萄糖。蛋白质分解导致：①负氮平衡，持续时间与应激程度有关，且很难逆转②瘦体组织群（LBM）丢失，尤其机体细胞团（BMC）丢失，损伤免疫功能，增加并发症发生率和死亡率。危重病人需要营养支持的必要性糖代谢变化：血糖增高①生糖激素增加（肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素）；②蛋白质糖原异生；③胰岛素减少；④外周组织利用糖能力下降。脂肪代谢变化：脂肪分解加强，脂肪成为机体供能的主要燃料。脂肪动员，脂库脂肪分解，血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增加。营养代谢支持的作用给予适量的代谢底物，保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。危重病人进行营养支持的难点高分解代谢、高能量消耗高血糖多个脏器功能的障碍并发症多胃肠道功能不同程度的障碍危重病人营养支持的实施危重病