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第十一章老年期常见内分泌代谢性疾病病人的护理目的要求掌握：老年期常见内分泌代谢性疾病病人的护理评估，老年糖尿病、痛风和骨质硫松症的临床表现及治疗要点，老年糖尿病、痛风和骨质硫松症病人实施整体护理熟悉：老年期内分泌代谢系统解剖生理特点，老年糖尿病、痛风和骨质硫松症定义、病因与发病机制了解：老年糖尿病、痛风和骨质硫松症诊断要点一、概述（一）老年期内分泌代谢系统解剖生理特点1．下丘脑局部血供减少、重量减轻、结缔组织增生和细胞形态学改变；各种激素释放、分泌减少和作用减弱。2．垂体ACTH、TSH、LH无改变。FSH、PRL分泌增加。GH、ADH分泌减少。3．甲状腺素与甲状旁腺素重量减少，滤泡减少、滤泡间纤维增生，并有炎症细胞浸润和结节形成，腺体合成与分泌激素减少和组织分解激素减少，T3降低，肾脏对PTH的敏感性降低，使活化维生素D3生成减少；雌激素水平下降，骨骼对PTH的敏感性提高，促进骨吸收，从而导致老年骨质疏松。一、概述（一）老年期内分泌代谢系统解剖生理特点4．肾上腺皮质以纤维化为特征的退行性变，皮质与髓质细胞减少，肾上腺素皮质的贮备功能减退，对ACTH的反应性下降，皮质醇、醛固酮、性激素生成减少。5．性腺卵巢萎缩，雌激素水平降低，睾丸萎缩变小，雄激素水平降低。6．胰岛、胰岛素及胰岛素受体胰岛素水平无下降，但受体组织对胰岛素的敏感性下降，糖耐量进行性下降；应激状态下易发生应激性血糖升高、糖尿病或糖尿病的急性并发症。一、概述（二）护理评估1．病史2．身体评估3．实验室及其他检查（1）内分泌腺功能的检查：①血浆激素水平的测定：②尿游离激素及激素代谢产物的测定；③激素作用靶组织状态的评估；④内分泌药理试验（2）确定病变部位的检查：①成对测定上下级激素水平；②影像学检查；③核素扫描（3）确定病变性质的检查二、糖尿病（一）定义：糖尿病（diabetesmellitus,DM）是多种原因导致胰岛素分泌不足和（或）胰岛素作用缺陷而引起的、以慢性高血糖为特征、三大物质代谢紊乱共存、并可引起多器官和多组织损害和机体内环境紊乱的一种常见的内分泌代谢性疾病。老年糖尿病包括60岁后发生的糖尿病核60岁前发生的糖尿病延续到60岁后者。二、糖尿病（二）病因与发病机制遗传是基础，环境因素、老年期的生理退化、多种药物的联合应用等均是促发因素。1．胰岛素β细胞功能衰竭2．胰岛素抵抗胰岛素抵抗（insulineresistance,IR）是2型糖尿病临床过程中早期缺陷的表现形式。有学者认为IR是肥胖型老年人糖尿病的主要致病因素。3.环境因素高糖、高脂、高热量饮食，体力活动减少，超重或肥胖均是老年糖尿病的易感因素。心理因素也可能起一定作用。4.多种药物联合应用的影响这些药物包括噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药、阿司匹林、异烟阱、烟酸等。二、糖尿病（三）临床表现1．一般表现和特点:缺少“三多一少”症状或症状不典型2．并发症的表现和特点（1）慢性并发症多且严重，包括大血管（心脑血管和外周血管）及微血管（糖尿病肾病、视网膜病变）病变、神经病变（外周神经和自主神经）、糖尿病足等。（2）急性并发症：1）高渗性非酮症性昏迷；2）乳酸性酸中毒；3）低血糖症（3）老年糖尿病的特殊表现肩关节疼痛；糖尿病性肌病；足部皮肤大庖；糖尿病性神经病性恶液质；恶性中耳炎；肾乳头坏死；神经精神症状。二、糖尿病（四）实验室及其他检查1.糖尿病诊断及其疗效观察（1）空腹血糖和餐后血糖检测早期诊断。（2）尿糖检测（3）OGTT：助于糖尿病前期及糖尿病的诊断。（4）糖化血红蛋白检测：糖尿病治疗效果的监测。（5）C－肽或胰岛素水平检测2．糖尿病各种并发症的检查（五）诊断要点1．糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L,或餐后（随机）血糖≥11.1mmol/L.需在另一天重复检测。2．糖尿病前期状态包括①糖耐量减低（IGT）:空腹血糖＜7.0mmol/L,OGTT2h血糖＞7.8mmol/L但＜11.1mmol/L.②空腹血糖异常（IFG）：空腹血糖＞6.1mmol/L但＜7.8mmol/L。二、糖尿病（六）治疗要点1．饮食疗法2．运动锻炼3．定期复查和自我监测：（1）血糖监测（2）糖尿病慢性并发症的监测4．药物治疗（1）口服降糖药（2）胰岛素：1型糖尿病的唯一选择，难治性2型糖尿病最有效的药物5．健康教育与心理治疗6．其他（七）常用护理诊断/问题、措施及依据1．营养失调高于机体需要量或低于机体需要量与糖尿病导致三大物质代谢紊乱有关。（1）合理饮食:严格控制含糖食品。（2）运动锻炼（3）降糖药的治疗配合与护理1）口服降糖药：注意自我血糖监测(尤其用药初期)2）胰岛素治疗：混合胰岛素的配置原则是先吸速效、后吸长效，充分摇匀后注射；按时按量给予注射。注射部位以皮下脂肪较多、皮肤松软处为宜，以腹部注射吸收最好。（七）常用护理诊断/问题、措施及依据2.潜在并发症糖尿病足（DF）（1）病情观察包括全身情况、局部情况。（2）避免人为的损伤或外伤：人为损伤是DF最常见的诱因。（3）促进局部血液循环：热疗时水温小于38℃。（4）其他：全身性治疗（七）常用护理诊断/问题、措施及依据3．潜在并发症高渗性昏迷、酮症、乳酸性酸中毒。（1）及时发现急性并发症（2）抢救配合与护理：1）迅速建立两条静脉通道，遵医嘱正确输液和用药；2）协助医生做好各种检验标本的采集与送检；3）密切观察病情变化，并做好重病记录和交接班；4）加强生活护理。（八）健康指导1．疾病预防改变不良生活方式和习惯。2．疾病知识指导（1）有效控制血糖：空腹血糖＜7.8mmol/L或餐后2小时＜11.1mmol/L.（2）饮食与运动疗法（3）用药与监测（4）预防并发症3．定期监测定期自我监测体重、微量血糖、血压、足部皮肤等三、痛风（一）定义：痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍引起的、以高尿酸血症为标志、继而可出现尿酸结晶沉积、关节炎和肾病等临床表现的一种代谢性疾病。（二）病因与发病机制主要与尿酸排泄减少和/或生成增多有关。1．遗传因素：嘌呤代谢过程中相关酶的缺陷，性连锁遗传。2．生理因素：生理性老化等致肾小球滤过功能和肾小管排泌功能减退，尿酸排泄减少，且尿酸排泄的储备能力下降，是老年高尿酸血症和痛风最主要的原因。3．其他因素：肥胖、不良的饮食习惯、药物应用及其他疾病的影响。三、痛风（三）临床表现1．无症状期（高尿酸血症）2．急性关节炎期：以拇指及第一跖趾关节受累最常见，余者依次是踝、膝、腕、指和肘关节，是痛风的首发症状。3．痛风石及慢性关节炎期痛风石的形成是痛风的一种特征性损害和表现。4．肾病变（1）痛风性肾病（2）尿酸性尿路结石（四）实验室及其他检查（五）治疗要点1．一般治疗饮食调节，避免各种诱因。2．急性期治疗常用药物:秋水仙碱、非甾体类消炎药和糖皮质激素。3．间歇期与慢性期的治疗常用药物：（1）促进尿酸排泄药：苯臭马龙（首选）、苯磺舒和磺吡酮。（2）抑制尿酸生成药：别嘌醇4．其他（六）常用护理诊断/问题、措施及依据疼痛关节痛与尿酸结晶沉积引起关节炎症反应有关（1）休息与活动：急性期绝对卧床休息，抬高患肢；间歇期及慢性期应适当规律运动（2）饮食护理：避免进食富含嘌呤的食物；严禁饮酒；碱化尿液；多饮水，保证尿量大于2000ml/d。（3）皮肤护理（4）用药护理（5）心理护理（6）病情观察：疼痛部位与局部情况、血尿酸和肾功能等四、骨质疏松症（一）定义：骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退行性变为特征，导致骨脆性增加，容易发生骨折的一种全身性骨骼疾病。老年原发性骨质疏松分为两种临床类型：1型为绝经后骨质疏松症，2型为老年性骨质疏松症。四、骨质疏松症（二）病因与发病机制1．遗传因素2．生理因素雌（雄）激素水平下降、活化维生素D3合成减少、降钙素水平下降、甲状旁腺素分泌增加。3．生活方式与其他因素（1）饮食因素：钙摄入不足；长期低蛋白或高蛋白饮食；维生素C缺乏，骨基质合成减少；酗酒、嗜烟、咖啡或咖啡因摄入过多、低体重。（2）运动因素：老年人因病或衰老而活动减少、肌肉强度减弱，对成骨机械性刺激减少，骨量减少。（3）其他因素：药物（三）临床表现1．疼痛腰背痛最常见，其次是膝关节、腰背部等2．身长缩短与驼背最重要体征。与局部椎体压缩性骨折有关。3．骨折部位以椎体、髋部（股骨颈）和桡骨远端最常见。（四）实验室及其他检查（五）诊断要点（四）实验室及其他检查1．生化检查（1）骨钙素（2）骨碱性磷酸酶（3）血浆抗酒石酸酸性磷酸酶2．影像学检查双能X线吸收测量（DEXA）:是测量骨密度的最佳方法。（五）诊断要点骨密度是最主要的诊断指标。诊断标准：骨密度（BMD）与正常青年人的平均值比较，相差达到1.1-2.4标准差（SD）为骨量减少；≧2.5SD为骨质疏松症；≧2.5SD且伴有1个或以上部位的骨折，为严重骨质疏松症。（六）治疗要点：1．康复治疗（1）运动锻炼运动疗法是防治骨质疏松最有效、最基本的方法的方法之一。（2）物理因子治疗2．药物治疗：（1）钙剂与维生素D；（2）抑制骨吸收：1）二磷酸盐制剂；2）降钙素；3）雌激素及其受体调节剂（3）促进骨形成主要是氟化物。（七）常用护理诊断/问题、措施及依据1．潜在并发症：骨折（1）骨折危险因素的评估（2）加强安全防护（3）饮食护理（4）康复治疗的配合与护理（5）用药护理2．疼痛与骨质疏松有关（1）休息与体位：睡硬板床，卧床期间，鼓励病人作四肢的功能性锻炼。（2）用药护理：疼痛明显者，遵医嘱口服非甾体类抗炎镇痛药，注射降钙素类药物（3）心理护理（八）健康指导1．坚持体育锻炼2．合理饮食3．用药指导4．预防骨折一、单项选择题1．最常见于老年人，可以是老年糖尿病病人首发症状的并发症是。A．感染B．高渗性非酮症糖尿病昏迷C．乳酸性酸中毒D．视网膜病变E．低血糖症2．有关糖尿病饮食疗法的描述中，下列有误的是。A．限制动物脂肪的摄入B．适当增加纤维素的含量C．严格控制含糖食品D．糖约占总热量的50％－60％E．蛋白质中植物蛋白越多越好BD一、单项选择题3.对可疑糖尿病病人最有诊断价值的是。A.尿糖检测B.糖化血红蛋白检测C.葡萄糖耐量试验D.空腹血糖和餐后血糖测定E.胰岛素水平检测4．伴发肾结石或肾功能不全的痛风病人首选。A．苯溴马龙B.别嘌醇C.非甾体消炎药D.糖皮质激素E.丙磺舒CB5．对骨质疏松症的描述中，错误的是。A.为高转换型骨质疏松B.老年人骨质疏松症以原发性为主C.发病率女性多于男性D.最重要的体征是身长缩短与驼背E.骨折部位多为椎体、髋部和桡骨远端6．骨质疏松症病人的饮食要求是。A．低盐、低脂、低蛋白B.低盐、低脂、高蛋白C．低盐、高脂、高蛋白D．低盐、高脂、低蛋白E.低盐、低脂、适量蛋白7．痛风的首发症状是。A.痛风石B.慢性关节炎C.急性关节炎D.痛风性肾病E.尿酸性尿路结石AEC二、多项选择题1.关于老年糖尿病的临床特征，下列陈述中正确的有。A．缺少“三多一少”症状B.慢性并发症多且严重C.急性并发症病死率较高D．以非特异性表现为主E.出现老年人糖尿病的特殊表现2．老年糖尿病人运动锻炼的注意事项包括。A.运动前全面体检B.避免参加激烈的运动C.掌握好运动强度D.运动中注意安全E.胰岛素治疗的病人，避免在药物作用高峰时运动ABCDEABCDE二、多项选择题3.痛风病人的护理要点有。A．急性期绝对卧床休息B．多喝水C．避免进食富含嘌呤的食物D．局部肿痛可冰敷或25%硫酸镁湿敷E．避免用力挤压痛风结节4．骨质疏松症的危险因素包括。A.活动过少B.雌激素水平下降C.钙摄入量不足D.低体重E.高蛋白、高脂肪、高盐膳食ABCDEABCDE三、填空题1．老年人糖尿病的临床特点有:缺少三多一少症状或症状不典型；