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芬太尼透皮贴剂临床应用团结和谐健康快乐目录产品介绍•贴剂的优点•贴剂发展历史•剂型沿革贴剂临床应用•优势病人•剂量选择•首帖管理•贴用部位•换帖处理•剂量转换•最大剂量•爆发痛处理•注意事项•不良反应及安全性团结和谐健康快乐•产品介绍团结和谐健康快乐•保罗－杨森博士于1959年首次合成，系哌啶衍生物芬太尼团结和谐健康快乐芬太尼•芬太尼是一种强阿片药物，纯μ受体激动剂，镇痛疗效约为吗啡100倍•具有分子量小、脂溶性高、蛋白结合率高（80-85%）以及较高的生物利用度(60-93%）,I相代谢CYP3A4•相比吗啡，不良反应更轻，尤其是便秘与呼吸抑制的发生率明显降低•消除半衰期约7h，达峰时间为8-12h，约10h起效，维持约72h•无法吞咽、恶性肠梗阻以及严重肝肾衰竭癌痛患者的首选•低剂量（≤12.5ug/h）贴剂可用于阿片未耐受癌痛患者团结和谐健康快乐芬太尼的特点安全性无局部刺激无皮肤代谢高效性与同剂量吗啡相比镇痛效果是吗啡的80-100倍高蛋白结合率蛋白结合率高（80-85%）易透性低分子量（＜400）高脂溶性（辛酸/水=814）高生物利用度生物利用度(60-93%）团结和谐健康快乐阿片药物不同给药途径的比较给药途径优点缺点口服使用方便可以持续释放（如缓、控释制剂）有肝脏首过效应,生物利用度低经皮给药避免首过效应，延长作用时间，减少用药次数，可随时终止给药，无创，患者依从性好吸收受皮肤温度影响静脉注射起效非常快允许精确地调整剂量(PCA）生物利用度高很有侵入性，不良反应发生风险高，给药复杂，有发生全身感染的危险，不适用于长期治疗肌肉、皮下注射起效快，生物利用度比口服好，低于静脉给药有侵入性，注射疼痛血药浓度受注射部位血流速度、pH等影响；加速耐药，增加成瘾风险直肠给药生物利用度比口服高吸收受肠道状态影响，使用不方便，社会接受程度有限，使用方式影响其结果，长期用药有肠道粘膜损伤风险舌下给药起效快作用时间短，不适用于长期治疗团结和谐健康快乐药物吸收不受消化道内PH、食物和药物在肠道内移动时间等复杂因素影响可持续给药72h减少给药次数和数量、避免峰谷现象，减少药物的毒副作用避免药物在肝脏的首过效应，提高了生物利用度用药部位在体表，可随时中断给药，易被病人接受透皮给药系统的优点团结和谐健康快乐药代动力学及临床意义经皮肤吸收：避免口服，给吞咽困难或严重呕吐患者带来福音；吸收不受胃肠道状态影响不经胃肠道，直接进入血液循环：极少结合胃肠道阿片受体，降低恶心、呕吐尤其是便秘的发生；避免肝脏首过效应，提高生物利用度，降低肝脏负担易通过血脑屏障，与μ受体激动剂高选择性结合，达到中枢强效镇痛作用；对中枢其他受体几乎无效应，很少发生与其它受体结合而产生的副作用肝脏代谢、肾脏排泄，代谢产物无活性、无毒：是肾功能不全患者阿片类药物镇痛时的优先选择恒定速率持续释放药物72小时：给医生、患者带来更多方便；不影响患者日常活动，睡眠更好芬太尼透皮贴剂较口服阿片类减少恶心、呕吐、便秘的机制芬太尼透皮贴剂激活芬太尼在中枢和胃肠道的药物分布比例为1：1.1，而吗啡等口服阿片药物为1：3.4。相比口服阿片药物，芬太尼较少和胃肠道u受体结合，所以使用芬太尼透皮贴剂发生不良反应的风险大大降低。团结和谐健康快乐芬太尼透皮贴剂的发展历史1990年、储库型芬太尼透皮贴剂由强生公司上市，上市后，在国际上得到普遍应用1999年7月、储库型芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）由西安杨森制药引入中国，批准用于慢性中重度癌痛的适应症2005年国产储库型芬太尼透皮贴剂（芬太克）由常州四药制药有限公司生产上市2007年8月、骨架型芬太尼透皮皮贴剂（多瑞吉）在中国上市2002年、SFDA和卫生部批准芬太尼透皮贴剂用于慢性非癌痛的适应症2013年河南羚锐制药股份有限公司生产的骨架型芬太尼透皮贴剂（锐枢安®）上市团结和谐健康快乐骨架型与储库型透皮贴剂的区别团结和谐健康快乐•贴剂临床应用——优势病人团结和谐健康快乐芬太尼透皮贴适用患者类型接受放/化疗的肿瘤患者对生活质量要求更高的患者芬太尼透皮贴剂适用患者类型老年患者口服药物吸收不佳的患者轻中度肝/肾功能不全患者团结和谐健康快乐芬太尼透皮贴适用患者类型口服药物吸收不佳患者恶心、呕吐恶性肠梗阻便秘消化道肿瘤团结和谐健康快乐芬太尼透皮贴适用患者类型吞咽困难口腔黏膜炎接受放/化疗的肿瘤患者消化道不良反应片剂负担中度肝/肾功能不全患者肝功能不全肾功能不全团结和谐健康快乐芬太尼透皮贴适用患者类型对生活质量要求更高的患者需要保持良好的睡眠需要减少爆发痛具有工作和社交要求需要长期平稳镇痛团结和谐健康快乐芬太尼透皮贴剂计量选择病人分类初始剂量确定评估调整剂量未服用阿片类药物+4.125mg再评估〉3分+4.125mg已服用阿片类药物计算前24小时阿片类用量0-3分转换剂量再评估4-6分+4.125mg4-10分+4.125mg7-10分+8.25团结和谐健康快乐药物浓度—时间曲线药物浓度潜伏期持续期残留期药峰时间药峰浓度最低有效镇痛浓度6～1272小时ng/ml60生效失效维持时间团结和谐健康快乐+阿片类药物或阿片类药物+在首次使用本品至镇痛作用开始起效期间，应逐渐停止先前使用的镇痛药。首贴管理团结和谐健康快乐换帖注意事项•绝大多数患者均在72小时换贴。仅有少部分强代谢患者需在48小时换贴，但不建议换贴时间少于48小时•换帖换部位•按时换帖，不需要提前•换帖时注意评估患者疼痛情况，如果患者疼痛3分考虑加量。团结和谐健康快乐贴剂加量原则疼痛强度(NRS)剂量增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％团结和谐健康快乐贴剂哪儿疼贴哪儿吗？•芬太尼透皮贴是一个中枢镇痛的药物，并非哪儿疼贴哪儿的局部作用贴。•贴剂用于干燥、无破损、无炎症、体毛少的躯干和四肢内侧皮肤•建议使用部位：前胸、上臂内侧、大腿内侧（大小便失禁患者不建议此部位）团结和谐健康快乐根据公式进行等效剂量转换–等效剂量转换公式:–口服吗啡日剂量（mg/d)×1/2=锐枢安(ug/h)假设患者一次使用10mg硫酸吗啡即释片，患者疼痛评分0-2分计算24h的使用量为：10mg×(24h÷4h）=60mg/d转换成芬太尼透皮贴剂：60mg/d×1/2=30(ug/h)相当于：30(ug/h)÷25(ug/h)=1.2贴团结和谐健康快乐简易等效镇痛剂量转换表25ug/h50ug/h75ug/h100ug/h吗啡控缓释片(mg/24h)60120180240羟考酮缓释片(mg/24h)306090120口服曲马多(mg/24h)200锐枢安®团结和谐健康快乐最大使用剂量是多少？•芬太尼、吗啡、奥施康定等强阿片类药物，属于纯阿片受体激动剂，没有天花板效应，可以根据患者疼痛情况加量。受体作用代表药物激动剂μ受体激动吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼部分激动剂对μ受体有部分激动和部分拮抗作用（高的受体亲和力），对κ受体的作用较弱，常表现为抑制作用丁丙诺啡激动拮抗剂小剂量时激动μ受体，大剂量时拮抗μ受体，同时兴奋κ受体（不适合癌痛的治疗）布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛纳尔布啡拮抗剂与受体亲和力高，对四种阿片受体均有拮抗作用，对μ受体的拮抗作用是δ受体的2倍，是κ受体的15倍纳洛酮，纳曲酮，甲基纳曲酮团结和谐健康快乐爆发痛处理•给药剂量：2011年《癌痛诊疗规范》推荐的治疗爆发痛的解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。•每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。团结和谐健康快乐爆发痛处理•患者，女，58岁，确诊宫颈癌，全宫切除，术后在家不规则使用过各种止痛药，入院时主诉疼痛加重，疼痛评分8分。患者疼痛控制平稳后，使用锐枢安®2贴。•第一天疼痛评分1分，•第二天患者出现爆发痛NRS7分，应使用多少吗啡进行解救？•第三天治疗患者爆发痛6次使用吗啡150mg,•第四天查房，患者NRS1分。医生应该给患者处方多少锐枢安®？团结和谐健康快乐爆发痛处理•解救剂量为前24小时剂量的10%-20%。前24小时使用总量2贴=120mg吗啡120mgx（10%-20%）=12-24mg（20mg）•每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。前24小时使用总量：吗啡150mg=2.5-3贴锐枢安®•第四天应该使用锐枢安®:2贴+2.5-3贴=4.5-5贴团结和谐健康快乐锐枢安®（芬太尼透皮贴剂）-其他注意事项•选择前胸、后背或上臂的干燥、干净、无破损的皮肤•用清水清洗皮肤。•沿包装袋边缘撕开并取出贴片，撕去透明保护膜，避免接触粘性成分，将贴片平整地贴上•以手掌轻按贴片30秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保贴片与皮肤充分接触•应告知所有患者：避免贴用部位直接与热源接触，如：加热垫，电热毯，加热水床，烤灯，强烈的日光浴，热水瓶，热水袋，蒸汽浴及热涡矿泉浴等。团结和谐健康快乐•不良反应及安全性芬太尼透皮贴剂较口服阿片类减少恶心、呕吐、便秘的机制芬太尼透皮贴剂激活芬太尼在中枢和胃肠道的药物分布比例为1：1.1，而吗啡等口服阿片药物为1：3.4。相比口服阿片药物，芬太尼较少和胃肠道u受体结合，所以使用芬太尼透皮贴剂发生不良反应的风险大大降低。团结和谐健康快乐芬太尼透皮贴剂的便秘发生率显著低于羟考酮发生便秘的相对风险95%CI全部患者使用羟考酮缓释片便秘发生风险是芬太尼透皮贴剂的2.55倍ConsultPharm.2004;19(2):118-132.芬太尼透皮贴剂盐酸羟考酮缓释片02468*P=0.005(95%CI:1.33,4.89)#P=0.003(95%CI:1.98,27.13)老年患者使用羟考酮缓释片便秘发生风险是芬太尼透皮贴剂的7.33倍全部患者N=877N=121812.55*≧65岁患者N=518N=31717.33#团结和谐健康快乐长效阿片类药物的恶心发生率•一项日本的回顾性研究观察了共413例癌痛病人，分别接受芬太尼透皮贴剂或控释羟考酮或控释吗啡治疗后，恶心和嗜睡的发生率。TDF=芬太尼透皮贴剂(151例)；CRO=控释羟考酮(196例)；CRM=控释吗啡(66例)JOpioidManag.2010;6(6):431-4.团结和谐健康快乐芬太尼透皮贴剂代谢产物无活性长期使用安全性好名称主要代谢产物代谢产物毒副作用芬太尼透皮贴剂去甲芬太尼1无活性吗啡M3G2有拮抗镇痛作用容易出现神经毒性副作用：痛觉过敏、痛觉异常和肌阵挛M6G3肾功能不全患者M6G3增多与过度镇静、器质性脑功能失调的症状相关与呕吐、呼吸相关羟考酮脱氢吗啡4与CYP2D6作用，影响治疗窗（此时剂量变化容易引起毒性反应）氧考酮强成瘾性去甲羟考酮神经毒性1.Muijisers.Drugs,2001;61(51):2289-23072.ChariesE,etal.TheClinicalJournalofPain,2002;18:S3-S133.GertrudA,etal.JournalofPainSymptomManagement,2003;25(1):74-914.MellarP.Dabis,MD.FOCP.MASCOO/ISOO16thInternationalSymposium,SupportivecareinCancer团结和谐健康快乐芬太尼透皮贴剂可以剪开使用吗?•骨架型的芬太尼透皮贴可以剪开使用。储库型的芬太尼透皮贴剂，是一个充填封闭型给药系统，剪开后会导致药物的瞬时释放。•近年来，随着透皮制剂技术的改进，市场上已经有了新型的骨架型芬太尼透皮贴剂，即将芬太尼分散、溶解在聚丙烯酸盐黏胶层内。此型贴剂剪开后一般不会影响芬太尼的扩散速率。•储存质和基质复合物两种透皮给药系统存在结构上的不同，如将储存质贴剂切为两半，控制膜将不能作为限速装置，这将导致芬太尼滤过增加，大剂量的阿片被皮肤摄取，形成比需要的更高的血药浓度，而导致呼吸抑制、镇静和（或）恶心。在基质系统中，即使透皮贴剂被切成两半也不会有大剂量的药物释