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社区保健医生产后访视知识培训张婷副主任医师产后访视是指基层医生在产妇出院后3-7天内，到产妇家中进行的第一次产后家庭访视，医生为产妇和新生儿进行查体、健康咨询和指导。通过访视可以了解产妇的一般情况，如：乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况，也可以早期发现产褥期感染，达到早治疗、早康复的目的。通过访视，家长可接受医生的直接指导，学会母乳喂养、新生儿日常护理和常见疾病的预防等科学育儿的方法及技能。另外，医生通过访视，了解新生儿和母亲的健康状况，并通过体格检查，为宝宝做出居民健康档案的第一份健康记录。什么是产后访视？好处是什么？产后访视服务对象辖区内居住的产妇及新生儿。本区访视：访视时间与次数：一般两次，如有异常情况酌情增加次数。初访：出院后3-7天内。第二次访视：分娩后28-30天。如有异常应根据需要另行增加。代访：收到代访信3个工作日内进行第一次访视，分娩后28-30天进行第二次访视，如有异常应根据需要另行增加。第一次按照规定时间上门访视，结束后预约下一次访视时间。产后访视的时间高危新生儿早产：胎龄小于37周或出生体重小于2500g。宫内、产时或产后窒息儿，缺氧缺血性脑病及颅内出血。高胆红素血症。新生儿肺炎、败血症等严重感染。新生儿患有各种影响生活能力的出生缺陷及遗传代谢性疾病。母亲有异常妊娠及分娩史、高龄、患有残疾并影响养育能力者。高危母亲精神障碍、产后抑郁症、心脏病、糖尿病、高血压、肾脏疾病、肝脏疾病、肺结核、哮喘、甲亢或甲减、血小板减少、重度贫血、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤、癫痫、产后出血、羊水栓塞、肺栓塞、呼衰、心衰、会阴伤口血肿、会阴III度裂、产褥感染。访视前准备访视包：体温计2个、听诊器、血压计、婴儿称、布兜、手电筒、消毒压舌板、75%酒精、棉签、经皮测氧仪、皮尺、访视卡、笔、帽子、口罩、访视服。电话联系访视时间。1、事先电话联系；2、按门铃或敲门、自我介绍；说明来访目的，取得产妇或家属同意和信任，进入产妇家；3、在未接触母婴前，清洗双手，戴帽子口罩；4、检查顺序先检查婴儿，后检查产妇;先上后下；根据询问和检查结果进行相应指导和处理；5、预约下次访视时间，并留下联系电话；6、访视结束，离开前再清洗双手！！！！7、做好访视记录，将询问和检查的情况及处理意见详细完整记录（当天完成）。工作流程检查新生儿1、测体温2、称体重3、听心肺4、从上至下检查，头,眼,耳,鼻,脐部及皮肤等5、指导抚触和沐浴12345问诊孕期及出生情况：孕产史、出生情况、有无窒息、产伤、畸形，是否做新生儿听力筛查及新生儿遗传代谢性疾病筛查。有吸氧史的早产儿，生后4-6周或矫正胎龄32周转诊到开展早产儿视网膜病变筛查的指定医院进行眼底病变筛查一般情况：睡眠、呕吐、惊厥、大小便次数、性状及预防接种情况。喂养情况：方式、次数、奶量。体检测体温：腋表，5分钟，小于36度或大于37度为异常。测体重：体重不达标者指导喂养，24小时内哺乳次数应大于等于10次，奶不够者，可在每次哺乳后用配方奶补充。满月时增长不足600克，找出原因进行指导，并转体弱儿管理。一般情况：精神状态、面色、哭声、吸吮。头颈部：前囟及颅缝情况、血肿、颈部有无肿块，斜颈。五官：眼、耳、鼻、口腔。眼部还需查对光反射。胸部：外观，计数1分钟呼吸次数和心率，有无心脏杂音、呼吸音有无异常。（心率120-140次／分，呼吸40-45次／分）腹部：外观，肝脾有无肿大，脐部情况。脐部护理：1、75％酒精1次/日脐窝内顺时针擦拭。2、脐带脱落后，仍需每日处理至无分泌物。3、脐带未脱落前，保持脐部干燥清洁。4、出现红肿、浸润、发热、有脓性分泌物时及时就医。外生殖器及肛门：有无畸形，男孩检查睾丸位置、大小，有无鞘膜积液。便便母乳喂养的宝宝每天大便2～4次，黄色或金黄色，多为均匀膏状或带少许黄色粪便颗粒，或较稀薄，绿色、不臭。人工喂养的宝宝每天1~2次，为淡黄色或灰黄色，较干燥。尿道下裂与鞘膜积液神经系统：四肢活动度、肌张力、原始反射。发育性髋关节发育不良检查：1、高危因素：家族史、臀位产、羊水过少、女婴、产后采用襁褓包。2、观察：大腿、腹股沟、臀部的皮纹是否对称，检查臀部是否一侧增宽，双下肢是否等长，一侧下肢是否总处于外旋位置，一侧肢体是否活动较少。3、Ortolani试验：患者仰卧，检查者握持其膝部，轻轻外展髋关节，同时上举大粗隆，当股骨头进入髋臼时出现弹入感即为阳性。4、Barlow征：患者仰卧，检查者握持双膝部，轻轻内收髋关节并向后推，有股骨头滑出髋臼的感觉为阳性。皮肤粘膜：皮疹（粟粒疹，胎记，胎痣，血管瘤，热疹，湿疹，婴儿痤疮，脓疱症中毒性红斑，尿布疹）、黄疸，包块、硬肿、红肿，腋下、颈部、腹股沟、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。新生儿黄疸生理性：★足月儿生后2-3天出现，7天开始消退，10-14天消尽。小于12,9mg（221umol）★早产儿程度较重，消退也晚，2-4周消失。小于15mg（256umol）特点：尿黄，不染尿布新生儿黄疸病理性：生后1-2天内出现，迅速加重，消退常大于2周，或消后又出现。足月儿18-20mg（308-342umol）早产儿10mg（171umol）特点：尿黄染尿布，大便发白。有溶血、产伤、窒息、缺氧、重症感染或肝胆病史。新生儿黄疸母乳性：高峰在生后7-10天，甚至10-21天，持续6-12周，主要为未结合胆红素，无溶血，无贫血，核黄疸报道。可达342-513umol新生儿黄疸治疗：342umol或满月后256umol★停母乳3天★照阳光★茵栀黄口服液经皮测血氧饱和度：1、体重大于等于3kg或小于等于50kg者，右手无名指或中指，左或右大拇趾或二拇趾，体重小于3kg右手及足的掌部。2、正常：右手和足大于等于95%。3、异常：手足之差大于等于3%复测，已复测为准。转诊立即转诊：1、体温大于等于37.5℃或小于等于35.5℃。2、反应差伴面色发灰、吸吮无力。3、呼吸小于20次/分或大于60次/分，呼吸困难，呼吸暂停伴紫绀。4、心率小于100次/分或大于160次/分，心律不齐。5、皮肤严重黄染、苍白、紫绀、厥冷、有出血点、瘀斑、皮肤硬肿、皮肤脓疱达到5个或很严重。转诊6、惊厥：反复眨眼、凝视、面部肌肉抽动、四肢痉挛性抽动或强直、角弓反张、牙关紧闭，囟门张力高。7、四肢无自主运动，双上、下肢活动不对称，肌张力消失，无法引出握持反射等。8、眼窝或前囟凹陷，皮肤弹性差、尿少。转诊9、眼睑高度肿胀、结膜重度充血、有大量脓性分泌物；耳部有脓性分泌物。10、腹胀明显伴呕吐。11、脐部脓性分泌物多，有肉芽或粘模样物，脐轮周围皮肤发红和肿胀。建议转诊：1、喂养困难。2、黄疸明显、皮疹，指趾甲周红肿。3、眼溢泪，粘性分泌物增多或红肿。4、颈部包块。建议转诊：5、心脏杂音。6、肝脾肿大。7、首次发现畸形。提示：发现任何不能处理的情况，均应转诊。检查产妇1、测体温2、测血压3、检查乳房，子宫底4、观察恶露5、观察喂奶全过程并指导12345问诊精神睡眠饮食喂养方式，入量奶具消毒方法体检血压：初访、中访均测血压，升高者给与处理。体温：产后24小时内，由于分娩疲劳，体温轻度升高，一般不超过38℃，产后3-4天因奶胀，体温可达39℃，持续数小时，最多不超过12小时，如体温升高要查明原因，与产褥感染鉴别。脉搏：因胎盘循环停止，循环血量减少，加之卧床休息，60-70次/分。呼吸：腹压减低，膈肌下降，呼吸深慢，14-16次/分，如体温升高，呼吸和脉搏均加快，注意心肺听诊，有异常及时处理。乳房检查乳头有无皲裂、乳腺管是否通畅、乳房有无红肿、硬结、乳汁的分泌量。原因及处理：皲裂多因含接不正确，用肥皂或酒精擦洗，刺激乳头等，可哺乳前挤出少量奶水涂抹乳头后再喂，哺乳后用奶水涂抹乳头后自然风干再穿衣；对硬结红肿等情况者，先湿热敷，再按摩，最后用拇、食指挤压乳晕即可；患乳腺炎时，只要挤出的不是脓即可哺乳。子宫收缩：产后第一天宫底平脐，以后每天↓1-2cm，10-14天↓骨盆，无压痛。恶露：血性：3-7天浆液性：7-14天白色：14-21天无臭味伤口愈合：外阴：保持局部清洁，每日冲洗，75%酒精或50%硫酸镁湿敷。腹部：无渗血、血肿、感染。产褥期异常情况处理产褥感染：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起生殖道局部或全身的感染。症状：发热大于38℃、腹部压痛、子宫收缩不良、分泌物有臭味、食欲差、脉快发冷寒颤，重者发生血栓性静脉炎。产褥病率：指分娩24小时-10日内，q6h测T，有两次大于等于38℃，原因以产褥感染为主，急性乳腺炎、上感、泌尿系感染、血栓性静脉炎。晚期产后出血分娩24小时后，发生大出血，以产后1-2周多见，偶有6周后发病，出血可为少至中等，持续或间断，亦可大量，同时有血凝块，多伴有寒颤、低热、贫血、出血性休克。原因：1、胎盘、胎膜残留。2、蜕膜残留。3、胎盘附着面感染或复旧不全。4、剖宫产子宫伤口裂开，多见横切口两端，多发于产后2-3周，肠线溶解期。5、感染6、其他：滋养细胞肿瘤、粘膜下肌瘤。产后中暑在高温高湿环境中，体温调节失灵引起的急性热病。症状：开始是疲倦、口渴、多汗、头晕、恶心、呕吐、体温正常至低热、高热；以后皮肤干热、出汗停止、全身出满痱子，如不及时通风散热很快进入严重阶段，神智昏迷、说胡话、抽搐、体温可达42℃，发生呼吸、循环衰竭而死亡。防治：通风、合适的温湿度、快速物理降温、纠正水电解质紊乱及酸中毒。产后郁闷出现在产后第三天，持续一周左右。表现：抑郁、一过性哭泣、失眠、焦虑、食欲减退、头疼、易激惹、苦恼、自责。发病率40-80%。产后抑郁症产后6周内发病，亦有8-15%的产妇在产后2-3个月内发病。在产后两周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备前两条。诊断标准：1.情绪抑郁。2.对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦。3.体重显著下降或增加。4.失眠或睡眠过度。5.精神运动性兴奋或阻滞。6.疲劳或乏力。7.遇事皆感毫无意义或自罪感。8.思维力减退或注意力涣散。9.反复出现死亡想法。产后尿储留以滞产和手术产后多见。防治：及时排尿，避免膀胱过度膨胀，温水冲洗外阴或用流水声刺激诱导排尿，热水袋在下腹部热敷刺激膀胱收缩，都无效去医院。宣教卫生、空气新鲜、通风20-30分钟/日，免穿堂风室温：22-26度，湿度50-60%洗澡时增加两度婴儿1、全身护理：口腔、皮肤、脐部、臀部。2、保暖、防窒息。3、优育指导。4、计免。5、婴儿抚触。抚触脸胸：交叉上肢腹：顺时针下肢背部产妇1、保持清洁，温水刷牙，洗澡。2、尽量避免新生儿与外人接触。3、家人外出后，回家脱掉外衣洗净手脸再接触婴儿。4、指导避孕。5、使产妇心情愉快。抑郁症预防创造安静舒适的环境认同母亲的角色，做好母乳喂养争取良好的家庭氛围温馨提示疲倦会使抑郁症更严重，更难克服。多休息，保证充足的睡眠饮食有度，多吃水果、蔬菜，忌食甜品，以少食多餐唯宜产后可多散步缓解腿部酸痛，要避免做重活，少做琐碎、操心费神的事不强迫自己做自己不想做的事情，保持情绪稳定多和亲人沟通，将自己的心理告诉家人，有助于排解心里的不痛快产后饮食弥补怀孕和分娩的身体消耗，恢复健康，保证乳汁供应原则：易于消化少食多餐粗细夹杂荤素搭配多样变化最初几天易消化、富营养、不油腻、多汤水逐渐加量，高热量、高蛋白、富纤维素，如鱼、肉、蛋、鸡、奶、新鲜水果蔬菜营养均衡，多样化谢谢