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神经内科体格检查（简）中医科林小尚2016.08.06意识状态•清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，对事物有正确的判断力。•嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。•昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。•昏迷：•浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。•中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。•深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。其他意识障碍•谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。•急性意识模糊状态：表现为嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉表现突出，以激惹为主与困倦交替出现。特殊意识障碍（醒状昏迷）•去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺激无意识反应，呈去皮质强直姿势，常有病理征。保持觉醒-睡眠周期。常见于缺氧性脑病。•无动作性缄默征：对外界刺激无意识反应，出现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束征。觉醒-睡眠周期保留或过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。记忆思维情感智能•精神状态：•有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑．•记忆力：•包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）•定向力：•包括对时间定向、对地点定向、对人物定向•计算力：•可让病员做些简单的心算，如从100连续减7。（储存）•判断力：•让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等言语障碍•言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。•1、构音障碍：常伴的神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，软腭活动障碍等•2、失语：•运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。•感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。•混合性失语：上述二者兼有之。•命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。十二对颅神经•一嗅二视三动眼，•四滑五叉六外展，•七面八听九舌咽，•十迷舌副十二全。十二对颅神经•1.嗅神经：嗅觉有无异常•2.视神经：视力、视野•3.动眼神经、滑车神经、展神经：眼球运动、瞳孔及其反射•4.三叉神经：面部感觉和咀嚼肌运动•5.面神经：面部表情肌及支配舌前2/3味觉纤维•6.位听神经：听觉•7.舌咽神经、迷走神经：构音、吞咽、咽反射•8.副神经：转颈耸肩•9.舌下神经：伸舌感觉功能检查1•浅感觉•1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。•2）触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。•3）温度觉：冷水0－10℃，温水40－50℃交叉地接触病人皮肤。•深感觉•位置觉：检查者以5°左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。•振动觉：将128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间感觉功能检查2•复合感觉：•定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1cm。•二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离。•图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。•形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容运动功能检查1•肌力：•六度分级法•0度：无肌肉收缩活动•1度：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动•2度：所产生的动作不能胜过其肢体的重力•3度：可抵抗地心引力而活动•4度：稍能抵抗检查者的阻力•5度：正常肌力运动功能检查2肌张力检查•检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。•异常表现：•肌张力高：•折刀样：见于锥体束病变•铅管样：见于锥体外系病变•齿轮样：见于帕金森氏病•肌张力低运动功能检查3•中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别•中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表：中枢性瘫痪周围性瘫痪肌张力增强减弱或消失腱反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无肌肉萎缩无有运动功能检查4•共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。•主动肌前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。•1、指鼻试验：作伸直的示指用不同的方向和速度触及鼻尖。•2、跟-膝-胫试验：仰卧，将一侧下肢抬起，然后将足跟摆在对侧膝盖上，沿胫前前沿下滑。•3、快复轮替试验：快速、反复地作前臂的内旋外旋来回动作。•4、闭目难立症（Romberg’s症）：请病人直立，双足并拢，先睁眼再闭眼。神经反射检查1•浅反射：•角膜反射（Ⅴ神经、Ⅶ神经）•刺激同侧闭眼为直接角膜反射，对侧闭眼为间接角膜反射。•直、间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变•直接反射消失，间接反射存在见于患侧面神经瘫痪•深昏迷病人角膜反射消失•腹壁反射（上T7、8中T9、10下T11、12）•由外至内侧轻划。•一侧腹壁反射消失见于同侧椎体束病变；•某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓阶段的病变。•提睾反射L1、2•跖反射S1、2•肛门反射S4-5神经反射检查2•深反射：•肱二头肌反射C5-6•桡骨骨膜反射C5-6•肱三头肌反射C6-7•膝腱反射L2-4•跟腱反射S1-2•腱反射(踝反射)：•-消失+迟钝++正常+++活跃++++亢进神经反射检查3•椎体束征检查•伸性病理征：•巴宾斯基征（Babinski）•查多克（Chaddock）：由后向前上方轻划外踝关节下方皮肤。•奥本海姆征Oppenheim：沿胫骨前侧由上往下推动•戈登征Gordon.：握挤腓肠肌。•屈性病理征：•霍夫曼氏征（Hoffmann）提示上肢锥体束损害•罗索利莫（Rossolimo）神经反射检查4•脑膜刺激症：•颈项强直•克尼格氏征（Kernig）•布鲁金斯氏征（Brudginski）•脑膜刺激征阳性一般提示脑脊液压力增高、脑膜炎或蛛网膜下腔出血等神经系统疾病•阵挛：（锥体束损害）•髌阵挛•踝阵挛