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德州市开办药品零售企业申请开办材料样本目录1、资料一关于开办XXXX药店申请报告..........................第03页2、资料二企业从业人员名单..................................第04页3、资料三企业负责人简历表..................................第05页4、资料四企业质量负责人简历表..............................第06页5、资料五企业质量管理部门负责人简历表......................第07页6、资料六企业负责人毕业证复印件............................第08页7、资料七企业质量管理人员药学技术资格证复印件..............第09页8、资料八企业质量管理人员不在其他单位兼职的证明............第10页9、资料九企业负责人和企业质量管理人员无违法的证明..........第11页10、资料十企业负责人和质量管理人员及驻店药师聘书复印件.....第12页11、资料十一劳动合同书.....................................第13页12、资料十二工商户名称预先核准登记通知书...................第16页13、资料十三经营场所地理位置图.............................第17页14、资料十四XXXX药店柜台货架平面布置图....................第18页15、资料十五房屋租赁合同...................................第19页16、资料十六拟经营范围.....................................第22页17、资料十七设施设备.......................................第23页18、资料十八申请材料真实性保证声明.........................第24页资料一（初次申报）××××药店文件××质字[200×]××号━━━━━━━━━━━━━━━━━★━━━━━━━━━━━━━━━━━关于开办××××药店的申请报告××市食品药品监督管理局：因经营需要，为适应企业发展，现申请开办××药店，药店地址为×××××，药店名称拟定为×××××；拟经营范围为×××××；经营面积为××平方米；设施设备为×××××；企业负责人为张××；质量负责人为吴××；驻店药师为王××。以上请示，请批复。药店全称（单位公章）法人或负责人签字：张××××××年××月××日资料二企业从业人员名单单位：XXXXX药店序号姓名性别年龄学历专业职务或岗位职称身份证号码1张XX男33大专财会经理/XXXXXXXXXXXXXXXXXX2吴XX男32大专药学质量负责人主管药师XXXXXXXXXXXXXXXXXX3王XX男41中专药学驻店药师中药师XXXXXXXXXXXXXXXXXX4李XX女30中专药学营业员/XXXXXXXXXXXXXXXXXX资料三企业负责人简历表隶属单位XXXXX药店姓名张XX性别男年龄33电话手机/固定电话籍贯XX省XX市（县）居住地德州市XX区（县）个人主要经历（从高中填起）时间学习、工作经历1987-9-1990-7XX区（县）XX中学读高中1990-8-1993-7XX财政学校学习财会专业1993-8-2000-5XX有限公司从事财会工作2000-6-2001-7辞职待业2001-8-2007-5XX有限公司经理2007-6—至今XXXXX药店企业负责人身份证复印件（复印件上须本人签名）照片姓名张XX性别男民族汉出生1973年02月12日住址山东省德州市XX区XX路XX号2000年8月10日签发有效期限10年编号XXXXXXXXXXXXXXXXX印章以上情况，填写真实无误。填写人：张XXXXXX年XX月XX日资料四企业质量负责人简历表隶属单位XXXXX药店姓名吴XX性别男年龄32电话手机/固定电话籍贯XX省XX市（县）居住地德州市XX区（县）个人主要经历（从高中填起）时间学习、工作经历1988、9-1991、7XX区（县）XX中学读高中1991、8-1994、7XX医药学校药剂专业学习1994、8-2007、5XX制药有限公司从事质量管理工作2007、6-至今XXXXX药店任质量负责人身份证复印件（复印件上须本人签名）照片姓名吴XX性别男民族汉出生1974年05月06日住址山东省德州市XX区XX路XX号2003年10月20日签发有效期限10年编号XXXXXXXXXXXXXXXXXX印章以上情况，填写真实无误。填写人：吴XXXXXX年XX月XX日资料五企业负责人毕业证复印件企业负责人毕业证复印件：普通高等学校毕业证书学生张XX性别男，1973年02月12日生，于1990年09月至1993年07月在本校XXX医学专业三年制专科学习，修完教学计划规定的全部课程，成绩合格，准予毕业。校名：XX医药大学校（院）长：印章证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX一九九三年七月二十日照片资料六企业质量管理人员毕业证复印件例：质量管理人员毕业证复印件普通高等学校毕业证书中华人民共和国教育部制No.XXXXXXXX学生吴XX性别男，一九七四年五月六日生，于一九九一年九月至一九九四年七月在本校药学专业，三年制专科学习，修完教学计划规定的全部课程，成绩合格，准予毕业。校（院）长：印章校名：XX医药学校一九九四年七月一日学校编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX照片资料七企业质量管理人员药学技术资格证复印件例：企业质量管理人员药学技术资格证复印件姓名：吴XXName性别：男Sex出生年月：1974年5月6日DateofBith工作单位：XX制药有限公司Estabishment从事专业：质量管理ProfessionSeries资格名称：主管药师Qualification证书编号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXNo.评审委员会（章）评审时间：2004年10月24日DataofExamineandComment公布时间：2004年11月2日DateofProciamation公布文号：XXXX人字（2004）X号No.oftheProclamationDocument注：职称证书反正面复印件资料八企业质量管理人员不在其他单位兼职的证明例：离职证明兹证明我单位职工吴ⅩⅩ已于ⅩⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日已离职，已不在本单位工作，已与本单位无任何关系。特此证明。人事部门公章法人签字：李ⅩⅩ单位公章ⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日（辖区食品药品监管部门签署核实意见并签字盖章。）例：情况属实。核实人：王ⅩⅩ（公章）资料九企业负责人和企业质量管理人员无违法的证明例：无违法证明德州市食品药品监督管理局：我单位职工张ⅩⅩ、吴ⅩⅩ，自从事药品管理工作以来，均无《中华人民共和国药品管理法》第76条、83条的规定的情形。特此证明例：经核实，情况属实。核实人：王ⅩⅩ（公章）（辖区食品药品监管部门签署核实意见并签字盖章。）单位公章法人签字:李ⅩⅩⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日资料十企业负责人和质量管理人员及驻店药师聘书复印件例：XXXX药店聘书经研究决定，聘任张XX同志为药店企业负责人，吴XX同志为XXXXX药店质量负责人，王XX同志为药店驻店药师，负责本药店质量管理工作。聘期X年，从XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。XXXXX药店负责人（签字或印章）：张XX受聘人（签字或印章）：吴XX受聘人（签字或印章）：王XX资料十一劳动合同书（甲方）：张XX（乙方）：吴XX根据《中华人民共和国劳动法》，A公司（以下简称甲方）与XXXXXX（以下简称乙方）双方经平等协商同意，自愿签订本合同，共同遵守本合同所列条款。第一条本合同期限类型为XXXXXX期限合同。生效日期自XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日始至XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日止，其中试用期自XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日始至XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX止。可提前结束试用期。第二条乙方同意根据甲方工作需要，担任XXXXXX岗位工作。工作的内容和要求如下：第三条甲方安排乙方执行每周４０小时定时工作制度。甲方保证乙方每周至少休息一日半。自行延长工作时间者不计加班。第四条甲方实行工资与效益挂钩的工资制度，在法定工作时间内，乙方完成甲方规定的工作任务，甲方每月４日以货币形式足额支付乙方工资，工资不低于XXXXXX元，其中试用期间工资为XXXXXX元，以下发薪的形式每月最后一日支付乙方。如甲方出现经营亏损，没有经济效益，甲方保证发给乙方最低工资２１０元。第五条甲乙双方应按国家和北京市有关规定交纳职工养老、失业和大病医疗统筹等社会保险费用。第六条乙方应遵守甲方依法制定的规章制度；严格遵守劳动纪律和工作规范；保守甲方的商业机密和经济信息；爱护甲方的财产，遵守职业道德；加强学习，不断提高思想和业务水平。乙方有下列情形之一，甲方可以解除本合同：１、在试用期间，被证明不符合录用条件；２、严重违反劳动纪律或甲方规章制度的；３、严重失误、营私舞弊，给甲方利益造成XXXXXX元以上经济损失的，在追究经济及法律责任后，解除本合同。４、被依法追究刑事责任的。第七条乙方到甲方工作年满一年后方可享受探亲假和年度休假。第八条下列情形之一，甲方应根据乙方在甲方工作年限，每满一年发给相当于乙方解除合同前十二个月平均工资一个月的经济补偿金，最多不超过十二个月：１、经与乙方协商一致，甲方解除劳动合同的；２、乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位仍不能胜任工作，由甲方解除劳动合同的。第九条甲方以下规章制度作为本合同附件：第十条本合同未尽事宜，或与国家有关规定相悖的，按国家有关规定执行。本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）乙方（签章）法定代表人或委托代理人（签章）签证机关（盖章）签证员（签章）签订日期：XX年XX月XX日签证日期：XX年XX月XX日本次续订劳动合同期限类型为XXXXXX期限合同续订合同生效日期为XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日续订合同XXXXXX终止甲方（盖章）乙方（盖章）法定代表人（签章）或委托代理人XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日附:劳动合同变更书经甲乙双方平等自愿、协商同意，对本合同作以下变更：甲方张XX（盖章）乙方吴XX（盖章）资料十二企业名称预先核准登记通知书复印件（注：由工商部门出具，企业分支机构提供上一级法人营业执照复印件。）例：个体工商户名称预先核准登记通知书（X）名称预个字[XXXX]第XXXXXX号根据《企业名称登记管理规定》、《企业名称登记管理实施办法》等规定，同意预先核准个体工商户名称：XXXX药店经营者：张XX以上预先核准的个体工商户名称保留期至XXXX年XX月XX日。在保留期内，个体工商户名称不得用于经营活动，不得转让，经个体工商户登记机关登记，颁发营业执照后个体工商户名称正式生效。公章核准日期：XXXX年XX月XX日注：1、本通知书在保留期满后，自动失效。2、设立登记注册时，应将本通知书提交登记主管机关，存入登记档案。3、名称核准予登记注册不在同一机关办理的，登记主管机关应当自登记注册之日起60日内，将加盖登记主管机关印章的营业执照复印件一份，报送名称预先核准机关备案。未备案的，其名称不受保护。4、预先核准的名称中如果含有法律、行政法规规定须报经审批内容，设立登记时，必须提交有关批准文件。如不能提交，不得以本通知预先核准的名称登记注册，应另行申请名称。资料十三经营场所地理位置图例：XXXXX药店地理图北西XX路路XX路注册地址：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX经营面积：XXXXXXXXXXXXXXXXXX路XX号XXXX药店驻地资料十四XXXX药店柜台货架平面布置图北（注：根据现场情况绘制）西OTC非处方药OTC非处方药拆零药品专柜中药饮片中药饮片OTC中成药其它药