市政工程(设计方案、工程规划许可、施工图修改备案)申请附表

市政工程（设计方案、工程规划许可、施工图修改备案）申请附表项目名称工程规模工程概算道路工程道路等级位置坐标里程（米）路面结构道路宽度（米）绿化带宽度工程投资（万元）起点终点左右X-Y-X-Y-城市轨道（区间段）敷设方式位置（起讫里程）长度（米）□高架□隧道右线（YDK）左线（ZDK）地道、天桥工程地道（天桥）型式通道主体位置坐标净空（米）净宽（米）出入口数（个）工程投资（万元）起点终点X-Y-X-Y-立交、桥梁工程立交型式通道主体位置坐标总长度（米）桥梁结构占地面积（平方米）绿化面积（平方米）工程投资（万元）起点（或交叉路名之一）终点（或交叉路名之二）路口道路名称路口位置坐标路口宽度（米）路缘半径（米）路中路口X-Y-X-Y-市政管线工程管线名称起点位置终点位置总长度管径或端面尺寸（MM）管材或断面结构工程投资（万元）市政设施（注3）工程总规模工程总用地面积（平方米）工程投资（万元）申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。申请单位（人）（签章）：法定代表人：年月日