2016年一季度医院质量与安全管理委员会会议

海门市人民医院厚德仁术精诚至善***人民医院2016年第一季度医院质量与安全管理委员会会议创建办2016.041海门市人民医院厚德仁术精诚至善会议流程二医院一季度运行指标分析报告一调整医院质量管理委员会名单三一季度医务科质量与安全分析报告四一季度药剂科质量与安全分析报告五一季度医疗安全情况汇总六下阶段工作重点2海门市人民医院厚德仁术精诚至善一、医院质量管理委员会名单：主任：副主任：3海门市人民医院厚德仁术精诚至善委员：秘书：4海门市人民医院厚德仁术精诚至善二、医院一季度运行指标分析报告序号指标目标达标情况3月2月1月备注1抗菌药物使用强度（DDD）＜40DDD未达标65.2872.8575.022Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率≤30%未达标37.739.0541.693门诊抗菌药物使用率≤20%1月未达标17.9117.5421.234急诊抗菌药物使用率≤40%未达标45.4446.1148.345住院抗菌药物使用率≤60%达标5152.955.426限制级抗菌药物微生物标本送检率≥50%3月未达标49.3850.8650.647特殊级抗菌药物微生物标本送检率≥80%达标92.5492.7588.465海门市人民医院厚德仁术精诚至善序号指标目标达标情况3月2月1月备注8住院医嘱点评（合格率%）82.577.576.679抗肿瘤药处方点评（合格率%）（肿瘤治疗药）96.6796.6786.6710住院患者危重比≥20%10.4712.5512.63不正确11手术科室手术率（%）49.954.5351.912住院三四级手术率（%）≥20%55.950.3251.9513处方合格率≥95%未达标88868414出院病历甲级率≥90％达标10010099.7815丙级病历0000.22%6海门市人民医院厚德仁术精诚至善序号指标目标达标情况3月2月1月备注16门诊病历书写合格率≥90％无数据17病历首页质量合格率≥95%未达标93.7294.0693.5418不良事件报告率（例）达标553650其中：药品不良反应全年：250例211323医疗不良事件447护理不良事件251514其他54619临床路径入径率50%达标76.8568.5467.4620临床路径完成率50%达标87.4191.5289.397海门市人民医院厚德仁术精诚至善序号指标目标达标情况3月2月1月备注21出院病历3日归档率≥95%达标97.799.4599.8322出院病历7日归档率100%达标10010010023各种检查申请单合格率（门诊）≥90％达标99.9699.9899.9924整点手术率无数据25医疗安全医疗核心制度落实率100%无数据医疗差错发生数医疗事故发生数医疗重大纠纷发生数8海门市人民医院厚德仁术精诚至善序号指标目标达标情况3月2月1月备注26医院感染发生率≤10%达标2.511.962.1227医院感染漏报率≤10%未达标21.340.516.728收费规范100%无数据29法定传染病漏报率0达标00030出院患者满意度前8名____第9名31医疗投诉4起2起1起32I类切口预防使用抗生素术前0.5-1小时给药率（%）未达标25.612527.539海门市人民医院厚德仁术精诚至善三、医务科质量与安全分析报告（一）抗菌药物管理（略，见医院运行分析报告）（二）病历书写：1-3月份的甲级病案率分别为99.78%、100%、100%；在江苏省病历质量专项检查中，发现乙级病历1份，门诊病历合格率90%，处方合格率90%。质量与安全指标完成情况10海门市人民医院厚德仁术精诚至善（三）临床路径一月二月三月病人总数461499527入径人数311342405完成数278313354461499527311342405278313354200250300350400450500550病人总数入径人数完成数一季度临床路径入径数、完成数11海门市人民医院厚德仁术精诚至善一季度临床路径入径率、完成率一月二月三月入径率（%）67.4668.5476.85完成率（%）89.3991.5287.4167.4668.5476.8589.3991.5287.4150556065707580859095入径率（%）完成率（%）12海门市人民医院厚德仁术精诚至善（四）手术情况820783882720740760780800820840860880900一月二月三月一季度手术例数13海门市人民医院厚德仁术精诚至善一季度全院手术率、三四级手术率一月二月三月全院手术率（%）20.9721.5621.22三四级手术率（%）51.9550.3255.920.9721.5621.2251.9550.3255.91015202530354045505560全院手术率（%）三四级手术率（%）14海门市人民医院厚德仁术精诚至善（五）不良事件上报1-3月不良事件上报数量分别为50、36、55例，符合等级医院评审的数量要求。15海门市人民医院厚德仁术精诚至善（六）治疗质量和工作效率指标指标1月2月3月治愈好转率94.5%95.2%94.6%死亡率0.3%0.2%0.2%平均住院日87.68.1术前平均住院日2.52.62.816海门市人民医院厚德仁术精诚至善目前质量中存在的问题抗菌药物使用强度虽较前下降，但目前仍大大高于国家标准；I类切口预防使用不规范。病历书写质量仍不令人满意，尤其是内涵质量较差。临床路径开展不规范，覆盖面低、变异率高。各专科病种覆盖率低，存在病源流失。部分科室诊疗不规范，存在不合理诊疗行为。核心制度落实不到位。17海门市人民医院厚德仁术精诚至善下阶段措施和重点工作医务科加强对具有抗菌药物处方权医师合理应用抗菌药物方面的教育，协同药剂科及时进行抗菌药物处方点评，并将结果反馈临床。医务科协调手术室、麻醉科、外科手术科室，拟定I类切口预防使用抗菌药物术前用药流程，以进一步规范用药时机；推进归档病历外院点评工作，进一步加强病历质量考核，提高病历书写内涵质量。加强三合理点评，推进三合理工作。18海门市人民医院厚德仁术精诚至善进一步推进临床路径管理工作，将临床路径工作和病种管理工作相结合，以规范临床诊疗行为。进一步做好亚专科的宣传和推进工作。做好肿瘤患者管理工作，推进MDT模式。加强核心制度培训和督查力度，规范诊疗行为，提升医疗质量，确保医疗安全。19海门市人民医院厚德仁术精诚至善四、一季度药剂科质量与安全分析报告质量与安全指标完成情况抗菌药物各类数据统计情况（略，见医院运行分析报告）20海门市人民医院厚德仁术精诚至善抗菌药物使用金额排名前五名：1月份：头孢唑肟钠1.5g、莫西沙星注射液20ml:0.4g、阿莫西林克拉维酸钾0.6g、五水头孢唑林钠0.5g；头孢替唑钠0.5g；2月份：头孢地嗪钠1.0g、头孢唑肟钠1.5g、头孢地嗪钠0.5g、莫西沙星注射液20ml:0.4g、五水头孢唑林钠0.5g；3月份：头孢替唑钠0.5g、头孢地嗪钠1.0g、头孢唑肟钠0.75g、头孢他啶1.0g（国产）、头孢唑肟钠1.5g。21海门市人民医院厚德仁术精诚至善药品不良反应第一季度上报情况1月份：十九病区16例、十二病区1例、十七病区1例。2月份：十九病区9例、十二病区1例。3月份：十七病区1例、十九病区9例。共计38例。22海门市人民医院厚德仁术精诚至善门急诊处方点评处方点评小组每天抽取部分门急诊处方进行点评，普通处方合格率1—3月分别是84%、85%、85%，低于要求的处方合格率95%。每月随机抽取我院门急诊对25%的具有抗菌药物处方权医师的50张处方进行点评（不足50张的全部点评），并将点评结果交医务科。23海门市人民医院厚德仁术精诚至善住院医嘱点评每月随机抽取40份住院医嘱进行点评，1月份有9份用药不适宜处方；2月份有13份用药不适宜处方；3月份有7份用药不适宜处方。24海门市人民医院厚德仁术精诚至善采取的有效管理措施及取得的成效1-3月份抗菌药物各项数据显示，抗菌药物费用占比符合要求，住院抗菌药物使用率明显低于抗菌药物整治活动要求的60%；门、急诊处方比例逐月下降，门诊处方比例已达到要求，I类切口抗菌药物使用率明显下降；微生物送检率基本符合要求。处方点评小组每月进行随机抽取我院门、急诊25%具有抗菌药物处方权医师的50张处方进行点评，并及时将点评结果交医务科。临床药学室每月出版一期《药事管理通报》，内容包括抗菌药物临床应用专项整治活动专题、药品使用管理、合理用药，及时将各项数据统计及分析结果公示。25海门市人民医院厚德仁术精诚至善目前质量与安全方面存在的问题抗菌药物急诊处方比例与整治活动要求的40%还有一点差距，住院抗菌药物强度呈逐月下降趋势，离整治活动要求的低于40还有较大距离，I类切口的预防使用率还略偏高，术前0.5-1小时给药率很低。药品不良反应的上报少数几个病区开始重视，大部分科室上报数为零。普通处方合格率1—3月分别是85%、86%、86%，虽然临床药学室每月对处方进行点评点评结果交医务科，并通过《药事管理通报》进行通报，但离要求的95%以上的合格率还有差距。4月份开始通过信息软件控制药品的最大使用量后，处方合格率将会逐渐提高。26海门市人民医院厚德仁术精诚至善整改建议医务科加强对具有抗菌药物处方权医师合理应用抗菌药物方面的教育，药剂科及时将抗菌药物处方点评结果交医务科。多次组织由处方点评专家组和处方点评工作小组共同对门、急诊处方进行随机点评，点评结果及时交医务科进行通报，并与绩效考核挂钩，以提高处方合格率。对药品不良反应的上报完成情况进行考核。27海门市人民医院厚德仁术精诚至善五、一季度医疗安全情况汇总一季度医院共处理投诉7起，其中死亡事件2起，1起死亡事件赔偿金额6849元。一季度总共鉴定的有3起，其中1起已鉴定完毕，还有2起待鉴定。在这7起投诉中有2起是通过12345投诉反馈的，说明现在病人的维权意识在不断提高，医院纠纷的处理也出现多样性和复杂性。去年遗留下来的今年赔款案例有3例，共赔偿金额223000元。28海门市人民医院厚德仁术精诚至善医患纠纷的形成原因医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中，没有严格遵守诊疗护理规范、常规；该情况有1例，占比5%。系患者来院就诊未予正规检查，听从患者自述在当地医院的检查结果，导致诊断偏差。医务人员因专业技术不精、操作不当和经验不足导致诊疗失误，出现漏诊情况；该情况有1例，占比14%。29海门市人民医院厚德仁术精诚至善医务人员责任心和服务意识不强，对病情观察不仔细、不准确、对疾病本质判断错误，服务态度差；该情况有1例，占比14%。医患沟通不到位，这在纠纷中普遍存在。这不是有无沟通技巧的问题，而是有没有想到沟通，是工作责任心的问题。这表现在医生对病人态度冷漠、不愿多说话、沟通不能让病人满意。没有正确的服务理念和良好的服务态度，这样就不能取得病人的满意。沟通不仅需要在术前沟通，而是充斥在整个诊疗服务过程中。该情况有3例，占比43%。30海门市人民医院厚德仁术精诚至善现有医学水平的有限性和医疗过程本身的高风险与不确定因素的存在性。在现实生活中，人们对医疗服务质量的要求越来越高，在治疗前往往对医院和医生的期望值过高，一旦治疗达不到预期的效果，且又对医学本身的复杂性和风险性缺乏认识，这时，就很有可能产生医患纠纷。该情况有1例，占比14%。31海门市人民医院厚德仁术精诚至善（六）下阶段工作重点抗菌素使用管理：抗菌素使用强度55DDD以下，Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率≤30%，Ⅰ类切口预防使用抗菌药物时效准确率达到90%以上，门诊抗菌药物使用率≤20%及急诊抗菌药物使用率≤40%。限制级抗菌药物微生物标本送检率≥50%。32海门市人民医院厚德仁术精诚至善医疗质量管理：病历首页质量合格率提高到90%。出院病历甲级率保持在95%以上，杜绝丙级病历。门诊病历质量合格率达到90%以上。临床路径入径率达到50%以上。处方点评工作：做好门(急)诊处方点评工作，