1新生儿溶血病

儿科学22新生儿溶血病HemolyticDiseaseofNewborn33目录定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗44定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防55有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血；胆红素脑病为HDN最严重的并发症;占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生儿溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血；已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，其次为Rh血型不合，MN较罕见;66定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防77胎儿从父亲遗传而来的红细胞血型抗原恰为母亲所缺少，胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）;此抗体进入胎儿血循环后，与胎儿红细胞表面的相应抗原结合（红细胞致敏），在单核-吞噬细胞系统被内破坏，引起溶血;88ABO血型抗体正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生;如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲;99ABO溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等;O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高;怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血;ABO血型不合中约1/5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体;胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差;1010Rh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性;母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病;母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病;RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为D＞E＞C＞c＞e;RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见;1111自然界无Rh血型物质，Rh溶血病一般不发生在第一胎首次妊娠末期或胎盘剥离经过8～9周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血0.5～1ml胎儿已娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.05～0.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘1212Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血;Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史;极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）;RhD血型不合者仅有1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同;1313定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防14病理生理◆Rh溶血◆ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素↑新生儿黄疸母亲肝脏胎盘娩出时黄疸不明显新生儿处理胆红素↓血清UCB过高胆红素脑病血脑屏障胎儿红细胞溶血轻1515定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防1616临床表现临床特点ABO溶血病Rh溶血病发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型母缺少任一Rh抗原，胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第2～3天出现24小时内出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后3～6周1717定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防1818实验室检查血型检查母子ABO和Rh血型，证实有血型不合存在溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白＜145g/L可诊断为贫血;网织红细胞增高（＞6%）;血涂片有核红细胞增多（＞10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定1919实验室检查试验名称目的方法结果判定意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coomb’s试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验2020定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防2121产前诊断既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每2～4周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病;28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度;B超胎儿水肿2222生后诊断母子血型不合新生儿早期出现黄疸，且进行性加重血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+）改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）2323鉴别诊断先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿;无病理性黄疸和肝脾大;新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起;无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性;生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆;血型不合及溶血三项试验可资鉴别;2424定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防2525新生儿黄疸并发症-胆红素脑病高未结合胆红素血症，透过血脑屏障，造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；引起胆红素脑病。尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称为核黄疸(Kernicterus)目前临床分为：急性胆红素脑病：生后1周出现胆红素毒性的急性期表现慢性胆红素脑病：又称为核黄疸，是指胆红素毒性所致的慢性、永久性临床后遗症。2626临床分期多于生后4～7天出现症状分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低，偶有尖叫和呕吐12～24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12～48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良——核黄疸四联症＞18个月27脑干听觉诱发电位(BAEP)：指起源于耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应，对早期诊断核黄疸及筛选感音神经性听力丧失非常有益。头部MRI扫描：对胆红素脑病的早期诊断有重要价值。双侧苍白球的对称性的T1WI高信号是急性期胆红素脑病的特异性改变。数周或数月后，上述T1WI的高信号逐渐消失，恢复正常或稍低信号，若相应部位呈现T2WI高信号，即慢性期胆红素脑病的MRI改变，提示预后不良。（见下图）辅助检查28急性胆红素脑病T1WI双侧苍白球可见对称性高信号T2WI未见明显异常29相应部位的T2WI高信号尸体解剖：神经核黄染慢性胆红素脑病(核黄疸)3030定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预防3131治疗产前治疗提前分娩血浆置换宫内输血酶诱导剂新生儿治疗光照疗法药物治疗换血疗法其他治疗3232产前治疗提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟血浆置换目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇3333宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，肺尚未成熟者酶诱导剂孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸产前治疗3434光疗原理UCB在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常;3535设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等;光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm;光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过3天为宜;3636指征1.各种原因导致的足月儿高未结合胆红素血症（12mg/dl）；2.早产儿的血脑屏障尚未发育成熟，胆红素易引起神经系统损害，治疗应更积极；3.高危新生儿，如窒息、低蛋白血症、感染、酸中毒等，可放宽指征；4.极低和超低出生体重儿可预防性光疗。5.根据患儿胎龄、是否存在高危因素及生后日龄，参考光疗干预列线图进行光疗。3737副作用可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗，蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素↓→红细胞谷胱苷肽还原酶活性↓→加重溶血光疗时补充核黄素每日3次，5mg/次;光疗后每日1次，连服3日；血清结合胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂;3838药物治疗肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日；白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg;3939静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，6～8小时内静脉滴入;其他口服肠道益生菌、纠正代谢性酸中毒、肾上腺皮质激素等。4040换血疗法作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血;换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病;纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭;41411.产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者;2.生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L，(0.7mg/dl)；3.光疗失败，指高胆红素血症经光疗4～6小时胆红素每小时上升＞8.6μmol/L，(0.5mg/dl)；4.不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现;※大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;指征4242换血疗法血源的选择新生儿换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.备选：O型血ABO溶血病母O型、子A或B型AB型血浆和O型红细胞的混合血※有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血4343换血量一般为患儿血量的2倍（约150～180ml/kg）;换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体;也有人主张用3倍血;换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体;所需时间较长对患儿循环影响较大;换血途径经外周的动、静脉同步换血，简单易操作，也可选用脐动、静脉进行同步换血。4444定义病因和发病机制