OPCAB的麻醉

非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉北京大学人民医院麻醉科姜燕心肌的血液供应左主干左前降支左回旋支右冠状动脉后降支窦房结、房室结、左心室后上部钝缘支右心室后壁、左心室后下部85%左心室前壁、右心室和室间隔左心房、左心室侧壁、后壁15%冠脉走向常有变异eg.窦房结右冠供血：55%左冠供血：45%毛细血管丰富，与心肌纤维数的比例为1:1右室血供特点•室壁薄、室内压低•收缩期&舒张期均能得到血供左室血供特点•室壁厚、室内压高、小动脉垂直穿过室壁•心内膜下心肌容易缺血•70%+的血流在舒张期进入心肌心肌的血液供应心肌的氧供决定因素动脉血氧含量:CaO2=Hb1.39SaO2+0.003PaO2冠脉血流(CBF):CBF=冠状动脉灌注压(CPP)/冠状血管阻力(CVR)CPP=DBP–LVEDP保持正常降低冠状血管阻力(CVR)代谢性：H+、腺甘、乳酸血液粘稠度自主神经系统：α、β受体内分泌：血管加压素、血管紧张素、血栓素A2NO、前列腺素左心室冠脉血流70%以上来自舒张期，收缩期仅30%以下，且分布于心外膜心肌的氧供心肌的氧供特点对氧的需要量很大，占全身总氧耗量的10~12%安静时心肌对动脉血氧的摄取率为65~70%，已达最大值心肌耗氧量↑时，只能通过提高冠脉血流量（CBF）来↑氧供供能物质主要是葡萄糖和脂肪酸，不能耐受无氧状态心肌的氧耗心肌收缩力心率心室壁张力（T）：T=Pr/2h（P为心室内压力，r为心室内腔半径，h为室壁厚度）术前评估（1）心肌的供氧与耗氧的平衡如何？心绞痛的严重程度心功能如何？心电图：心肌缺血、心律紊乱、传导障碍心电图运动试验超声心动图：房室、瓣膜、室壁运动、EF胸部X光片：肺部和心脏加拿大心血管病学会的心绞痛分级Ⅰ级日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在强力的，快速的或长时间的工作或娱乐时发生心绞痛Ⅱ级日常生活的体力活动稍受限，心绞痛可在下列情况下发生：快步行走或爬楼梯，行走上坡路，饭后行走或上楼，在寒冷或刮风时，情绪激动时，或睡醒后数小时内；步行多于两个街区或登楼一层以上引起心绞痛Ⅲ级日常生活的体力活动明显受限：步行1~2个街区或登楼一层引起心绞痛Ⅳ级稍有体力活动即会引发心绞痛，或在静息时发生术前评估（2）冠状动脉造影冠状动脉的具体解剖、病变部位、严重程度、病变远端的血管情况左室造影LVEF和LVEDP放射性核素成影术左室EF、心肌灌注影响手术效果的危险因素1、年龄75岁2、女性：冠脉细小，吻合困难，畅通率低3、肥胖：术后并发症多4、术前不稳定性心绞痛：5、术前充血性心衰：围术期易发生心肌梗死及心衰6、EF40%7、左室室壁瘤：术前心功能差、如室壁瘤范围大切除后左室残留容量过小，难以维持正常排血量影响手术效果的危险因素8、左主干狭窄90％9、PTCA失败后进行急症手术或心肌梗死后7天内进行手术10、再次冠脉搭桥术11、合并高血压12、合并糖尿病13、合并肾衰14、合并患有肺疾病15、合并瓣膜疾患术前治疗与用药药物治疗主要是通过减少心肌耗氧来改善心肌供氧硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨醇钙通道阻滞剂维拉帕米（异搏定）、硝苯吡啶（心痛定）及硫氮卓酮（地尔硫卓）β-受体阻滞剂心得安、美托洛尔、艾司洛尔血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）利尿药洋地黄制剂防止血栓形成药及溶解血栓药术前治疗与用药硝酸甘油松弛血管平滑肌:对静脉作用强于对动脉以降低心脏前负荷为主，使左心室充盈压下降，心肌氧耗减少扩张冠状动脉，对狭窄的冠脉和侧枝血管均有效用量增加引起动脉压下降，引起反射性心动过速口服硝酸脂类应持续到术日晨钙通道阻滞剂抑制心肌收缩力抑制窦房结、房室结的传导，减慢心率扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏后负荷扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血，增加心肌氧供不同的钙通道阻滞剂的心血管作用各异，血液动力学变化不尽相同降低心肌氧耗维拉帕米硝苯地平尼卡地平硫氮唑酮血压下降下降下降下降心率减慢增快/不变增快/不变减慢心肌抑制中度中度轻度中度窦房结抑制中度无无轻度房室结抑制抑制显著无无中度扩张冠状动脉中度显著最大中度扩张周围血管中度显著显著中度钙通道阻滞剂的药理作用比较β-受体阻滞剂心率加快是引起围术期心肌氧耗增加、导致心肌缺血的主要因素降低心率、心肌收缩力及收缩压→减少耗氧量减少心肌梗塞面积，改善心肌缺血时局部血流用于急性心梗和梗塞后病人，可以降低再梗塞率和死亡率减少严重室性心率失常的发生率血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）强扩血管药物，降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷扩张冠脉，增加冠脉血流量高血压合并心绞痛的患者：降低血压、缓解心绞痛EF低的患者：减少不稳定心绞痛的发作可消除硝酸甘油耐药现象减少急性心肌梗死的死亡率、减少再灌注后的心律失常心梗后减轻心室扩大、改善心室功能，减少再梗死和不稳定性心绞痛的发生率、心衰及死亡率也降低洋地黄制剂对洋地黄应用存在不同观点有学者主张术前36小时停用地高辛，术前5天停用洋地黄毒甙；CPB后血清浓度升高可出现中毒症状有学者主张用至术前：密切监测血清K+、Mg2+及Ca2+浓度、酸碱平衡、肾功能情况利尿药常用于高血压及充血性心衰加重血浆容量减少，导致电解质紊乱麻醉诱导前应先补充血容量，并注意电解质的紊乱防止血栓形成药及溶解血栓药阿斯匹林：抑止血小板聚集、防止血栓形成作用不可逆应在术前5日～7日停止用药术前必须抗凝，该用肝素肝素术前6小时停药，并用ACT进行监测心梗术前溶栓治疗链激酶、尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂消耗血浆纤维蛋白原，术中应补充麻醉管理原则维持或改善心肌供氧与耗氧间的平衡增加氧供有限避免供氧减少以降低氧耗为重点麻醉前用药减轻患者恐惧心理，防止BP↑、HR↑镇静药如苯二氮卓类：咪唑安定镇痛药如吗啡0.05~0.2mg/kg抗胆碱药如东莨菪碱0.2~0.3mg术中监测（1）心电图监测心率、心律，以及心肌缺血动脉置管测压中心静脉压右心充盈压心功能不全和瓣膜病变不能代表左心前负荷术中监测（2）漂浮导管肺动脉楔压和心输出量左心功能不全时尤有意义，左心前负荷和心功能的评估指征：（1）EF40％（2）近期发生心肌梗死或不稳定性心绞痛（3）左室壁有明显的运动异常（4）休息状态下LVEDP2.4kPa（18mmHg）术中监测（3）（5）心肌梗死后发生以下并发症室间隔穿孔左室室壁瘤二尖瓣返流充血性心衰（6）急症手术（7）复杂的多项手术（8）再次手术术中监测（4）食道超声心动图心肌缺血的最早表现：心肌舒张功能受损节段室壁收缩运动异常心肌耗氧量的监测心率收缩压乘积（RPP）＝心率×动脉收缩压运动负荷试验：RPP12000多数患者发生心绞痛相同RPP，心率较压力负荷更易引起心肌缺血心肌耗氧量与心率和RPP相关性最好麻醉方式静吸复合或静脉复合全身麻醉麻醉药物选择麻醉诱导1、咪唑安定：抑制心肌收缩力扩张容量血管降低心肌氧耗量2、依托咪酯：血流动力学影响很小降低心肌氧耗量3、芬太尼：心血管系统的抑制作用较小降低心肌&全身氧耗麻醉维持MidazolamPropofol：快效、短效、持续输注后无蓄积心血管系统抑制明显FentanylIsoflurane：1.5MAC以内心功能抑制较小降低外周血管及冠脉阻力降低心肌氧耗使心率轻微增快手术操作对血流动力学和心肌氧供的影响手术操作对血流动力学干扰大显露靶血管对心脏进行提升、翻转固定器压迫心脏、限制心室舒张和收缩固定靶血管进行吻合时，影响心肌灌注表现：CO、CI、MAP、SmvO2，LVSWI&RVSWI、HR，MPAP和PAWP(-)或或，CVP干扰程度左回旋支、对角支后降支前降支血流动力学的维护强调麻醉医师与术者的密切配合维护心肌氧供—氧耗平衡避免降低氧供：保证足够的冠脉灌注压保证足够的心排血量避免冠状动脉痉挛保证动脉血氧含量避免增加氧耗：适当的前负荷降低后负荷适当的心率血流动力学的维护血管活性药：苯肾上腺素、去甲肾上腺素正性肌力药辅助循环措施主动脉内球囊反搏（IABP）左心辅助心律失常的防治多与心肌缺血有关首先改善心肌缺血，其次是药物治疗血流动力学的维护体位对血流动力学的影响头低位、头高位主动脉侧壁钳夹对血流动力学的影响(1)引起心脏后负荷急剧增加(2)严重者可引起主动脉破裂应用降压药物SBP降至120~90mmHg血液的抗凝与拮抗肝素1mg/kg(使ACT250s)在乳内动脉分离完毕时应用鱼精蛋白与肝素1:1的比例谢谢！