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伤口换药法的护理技术操作流程评估准备核对记录整理覆盖、固定处理消毒1．环境安静、整洁、光线充足。2．查看伤口的部位、类型。备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，取得患者合作。2．协助取舒适卧位，充分暴露切口。3．洗手，戴口罩。1．用手揭去外层敷料，内面向上放入无菌治疗碗中，右手持镊轻轻揭去内层敷料观察伤口。如有粘连，先用生理盐水浸湿。2．清洁伤口：酒精棉球由创缘由内向外消毒切口周围皮肤。感染伤口：酒精棉球由外周向创缘消毒切口周围皮肤2次。3．洗手戴口罩。1．用生理盐水棉球清洗伤口分泌物。2．按不同伤口敷以药物或安置引流物。1．覆盖无菌纱布，胶布粘贴固定。2．包扎肢体时应从身体远端到近端，促进静脉回流。1．再次核对患者，协助取舒适体位。2．整理用物和床单位，洗手。1．宣教相关注意事项。2．记录伤口情况。拆除缝线的护理技术操作流程评估准备核对记录整理覆盖、固定拆线消毒1．环境安静、整洁、光线充足。2．查看伤口的部位、类型。备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，取得患者合作。2．协助取舒适卧位，充分暴露切口。3．洗手，戴口罩。1．揭去胶布和敷料放入弯盘内，观察伤口情况。2．碘伏棉球消毒伤口及周围皮肤，由内向外消毒5~6cm，检查伤口是否已牢固愈合，确定后再进行拆线。1．用无齿镊子轻轻提起缝合口上打结的线头，使埋入皮内的缝线露出少许。2．用拆线剪自拆线暴露处部分剪断，向线结方向抽出。全部拆除缝线后用碘伏棉球消毒伤口，覆盖无菌纱布，胶布黏贴固定。1．再次核对患者，协助取舒适体位。2．整理用物和床单位，洗手。1．宣教相关注意事项。2．记录伤口愈合情况。协助患者翻身侧卧的护理技术操作流程评估准备核对记录整理垫软枕翻身检查辅料是否脱落，如脱落或被分泌物浸湿，应先换药再翻身。备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，取得患者合作。2．将各种导管及输液装置等安置妥当，将盖被折叠至床尾或一侧。3．患者仰卧，两手放于腹部，上对侧床档。1．一人协助法：先将患者肩部、臀部移向护士侧的床缘，再将患者双下肢移近并屈膝。一手拖肩，一手扶膝，轻轻将患者转向对侧，使患者背向护士。2．两人协助法：两人站在床的同一侧，一人拖住患者颈肩部和腰部，另一人拖住患者臀部和腘窝部，两人同时将患者抬起移向近侧，扶患者的肩、腰、臀和膝，轻轻将患者翻向对侧。3．洗手戴口罩。在患者的背部、胸前及两膝间垫上软枕。1．妥善安置引流管，协助取舒适体位。2．整理用物和床单位，洗手。1．宣教相关注意事项。2．记录翻身时间和皮肤情况。更换引流袋的护理技术操作流程评估准备核对记录整理固定更换检查敷料是否脱落，引流通畅情况。备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，协助取舒适卧位，充分暴露引流管。2．在引流管口下方铺垫巾，观察引流管的位置，引流物的性状。3．洗手，戴口罩，戴手套。1．用止血钳夹住引流管近端，一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于垃圾袋中。2．消毒引流管口及周围，将新引流袋连接牢固。3．松开止血钳，观察引流情况。3．洗手戴口罩。确认引流通畅，将引流袋固定于床旁。1．脱手套，洗手，协助取舒适体位。2．整理用物和床单位。1．宣教相关注意事项。2．根据需要记录引流量。T型管引流的护理技术操作流程评估准备核对记录整理固定更换检查敷料是否脱落，引流通常情况。备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，取合适卧位，充分暴露引流管，注意遮挡患者。2．在引流管口下方铺垫巾，观察引流管的位置，引流物的性状。3．洗手，戴口罩，戴手套。1．用止血钳夹住引流管近端，将引流管和引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于垃圾袋中。2．消毒引流管口及周围，将新引流袋连接牢固。3．松开止血钳，观察引流液的量、颜色及性质。确认引流通畅，将引流袋固定于床旁。1．脱手套，洗手，摘口罩。2．协助取舒适体位，整理用物和床单位。1．宣教相关注意事项。2．根据需要记录引流量。脑室引流管的护理技术操作流程评估准备核对记录整理固定更换检查敷料是否脱落，引流通常情况。备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，协助取头高脚低位，床头抬高10°~30°，暴露引流管。2．在引流管口下方铺垫巾，观察引流管的位置，引流物的性状。3．洗手，戴口罩，戴手套。1．用卵圆钳夹住引流管近端，管口朝上，纱布包裹街头处分离引流管和引流袋，将旧引流袋放于垃圾袋中。2．消毒引流管口及周围，将新引流袋连接牢固。3．使引流袋高于侧脑室平面10~15cm。以维持正常颅内压，松开止血钳，观察引流液的颜色、性质，询问患者有无不适。确认引流通畅，将引流袋固定于床旁。1．撤治疗巾，脱去手套，洗手，摘口罩。2．协助取舒适体位，整理用物和床单位。1．宣教相关注意事项。2．根据需要记录引流量。下肢康复器（CPM）使用的护理技术操作流程准备核对、评估摆体位记录整理关机开机备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，取得患者合作。2．评估患者肢体情况。床上垫中单，机器放置于床上，协助患者摆好体位，调整机器位置并固定肢体，洗手。1．接通电源，开机检查机器运行状态。2．根据医嘱调节机器参数。3．先从小角度做起，患者适应后加至医嘱要求角度。45分钟后关机，切断电源，取下下肢康复器。1．撤掉机器和中单，协助取舒适体位。2．整理用物和床单位，洗手。1．宣教相关注意事项。2．做好记录。持续胃肠减压的护理技术操作流程骨牵引术的护理技术操作流程准备核对、评估摆体位记录整理接负压瓶确认、固定插管测量备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，，取得患者合作。2．评估病情及患者鼻孔通畅情况。1．有义齿者取下义齿。协助患者取半坐位或坐位，昏迷者取去枕平卧位，头向后仰，避免胃管误入气管。2．洗手，戴手套，颌下铺治疗巾，用湿棉签清洁鼻腔。1．测量前额发际至胸骨剑突处的距离并标记，成人一般为45~55cm。2．用液状石蜡棉球润滑胃管前端。1．左手持纱布拖住胃管，右手持镊子夹住胃管前端。2．自一侧鼻孔缓慢插入，至咽部时嘱其做吞咽动作，使胃管顺利经食管进入胃中，插入预先标记的长度。1．确认胃管在胃内的方法：①胃管末端接注射器抽吸，能抽出胃液；②置听诊器于患者胃部，快速经胃管注入10ml空气，有气过水声；③将胃管末端置于盛水碗中，无气泡逸出。2．确定胃管在胃内后夹紧末端，用胶布固定胃管于鼻部及面颊部。1．胃管连接胃肠减压负压装置持续减压。2．用别针将负压瓶固定在床边。1．清洁患者面部，协助取舒适体位。2．整理用物和床单位，洗手。1．宣教相关注意事项。2．每日记录胃肠减压液量，颜色和性质。皮牵引术的护理技术操作流程准备核对、评估摆体位记录整理调节协助操作备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，取得患者合作。2．评估患者的肢体情况。1．协助患者摆好体位，选择进针部位。2．洗手，戴口罩。1．局部消毒、麻醉。2．由医生穿入牵引针。穿针的入出口处先用小刀做0.5cm切口。3．连接牵引器并固定，在针眼处盖以无菌纱布，牵引针的两端用小瓶或软木塞封住防护。将患肢放于牵引架上，调整好体位，连接牵引绳及重量，抬高床尾15cm。整理用物和床单位，洗手。1．宣教相关注意事项。2．观察记录应用牵引的重量和肢体的恢复情况。结肠造口的护理技术操作流程准备核对、评估摆体位记录整理协助操作备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，取得患者合作。2．评估患者的肢体情况。1．协助患者摆好体位。2．洗手，戴口罩。1．棉垫垫在牵引套上，将牵引套固定在患侧下肢，松紧适度，栓牵引绳，检查绳扣是否可靠。2．系上牵引锤，遵医嘱调节牵引重量（一般重量小于5kg）。3．根据骨折类型选择牵引床架，用木墩或支架调节床的高度，以保持反牵引力。整理用物和床单位，洗手。1．宣教相关注意事项。2．记录牵引的重量和时间。肛门栓剂置入的护理技术操作流程准备核对摆体位记录整理粘贴造口袋备齐用物，携至床旁。核对患者，解释目的，取得患者合作。1．松开床尾盖被及衣裤，协助患者侧卧于造口侧，铺治疗巾于床上用屏风遮蔽患者，注意保暖。2．洗手，戴口罩。1．揭开敷料，用碘伏棉球消毒外置肠管、造口周围皮肤。2．用造口量度表量造口大小、形状，绘线做记号，沿记号修剪底盘。3．撕去粘贴面上的纸，按造口位置由下而上将造口袋紧贴于腹部皮肤上，夹好便袋夹。确认粘贴是否牢固。1．脱下手套，洗手，摘口罩，协助取舒适体位。2．整理用物和床单位。1．宣教相关注意事项。2．观察患者反应，排泄物性状，必要时做好记录。胸腔闭式引流的护理技术操作流程准备核对、评估摆体位记录整理置入备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，取得患者合作。2．评估患者腹胀情况，协助排尿，排便。1．用屏风遮挡患者，协助患者脱裤至臀下，注意保暖。2．协助侧卧位，臀齐床沿，臀下垫软枕，膝部弯曲。1．一手戴手套或指套，另一手垫卫生纸，分开臀部暴露肛门。2．嘱患者张口呼吸以松弛肛门括约肌。3．用卫生纸压在肛门处，加压片刻，直到患者无排出感为止。1．脱下手套，洗手，摘口罩，协助取舒适体位。2．整理用物和床单位。1．嘱患者侧卧位15分钟以确保药物吸收及防止漏出。2．观察是否产生预期药效，或栓剂是否滑脱并做好记录。冲洗胃管的护理技术操作流程评估准备核对、解释记录整理固定更换检查敷料是否脱落，胸腔引流管的被动情况。备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，协助取舒适体位。2．在引流管口下方铺垫巾，观察引流管的波动，引流物的性状。3．洗手，戴口罩，戴手套。1．用两把血管钳双重夹闭胸腔引流管，断开引流管和引流瓶。2．消毒引流管口及周围。3．将引流管与盛有生理盐水的胸腔闭式引流瓶连接（在瓶上标记注水量）注意保持系统密封。4．松开止血钳，嘱患者咳嗽，观察水柱波动情况和引流情况。妥善固定引流瓶，位置低于胸腔60~100cm。1．撤治疗巾，脱去手套，洗手，摘口罩。2．协助取舒适体位，整理用物和床单位。1．宣教相关注意事项。2．观察患者反应并做好记录。轴线翻身的护理技术操作流程准备核对、评估摆体位记录整理固定冲洗1．核对患者，解释目的，取得患者合作。2．评估病情，患者有无不适。备齐用物，携至床旁。协助取舒适体位，颌下铺治疗巾。洗手，戴口罩。1．确认胃管在胃内。2．将胃管末端连接注射器缓慢注入生理盐水20ml,再将生理盐水全部抽出放至治疗碗内，确认胃管通畅。1．纱布包裹胃管末端并反折用胶布扎紧。2．用别针将胃管妥善固定。1．清洁患者面部，协助取舒适体位。2．整理用物和床单位，洗手。1．宣教相关注意事项。2．记录冲洗的时间及情况。准备核对、评估记录垫软枕翻身备齐用物，携至床旁。1．核对患者，解释目的，取得患者合作。2．评估患者的病情。1．移去枕头，松开被尾。2．两位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。3．一操作者将双手分别置于肩，腰部。另一操作者将双手分别置于腰臀部，使躯干保持在水平位上，翻转至侧卧位。将一翻身枕放于背部支持身体，另一翻身枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。1．宣教相关注意事项。2．整理好患者床单位，注意保暖，记录翻身时间。