64眩晕

眩晕【教学目的与要求】了解眩晕的慨念熟悉眩晕的病因病机掌握眩晕的诊断和鉴别诊断熟悉眩晕的诊断要点和治疗原则掌握眩晕的辨证论治能对临床病例作出正确诊治【概说】(一)定义眩晕是指因清窍失养而出现头晕、眼花为主症的一类病证。【概说】(二)证候特点1、主症眩------眼花晕------头晕2、轻重不一轻------闭目可止重------如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状严重----突然仆倒【概说】4、起病方式：可突然发作，也可逐渐加重；发作与间歇期长短不一，可一月数次，或数月或数年发作一次。5、舌脉：发作期舌苔白腻或黄腻，缓解期苔薄白，舌质红或有瘀点、瘀斑；脉象多弦，或弦滑，弦细，弦涩，弦细数。【概说】（三）源流1、与肝有关《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”。【概说】2、因虚致眩①《内经》以上虚为主《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《灵枢·卫气》：“上虚则眩”。《灵枢·口问》：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。【概说】②明张景岳发挥，下虚致眩《景岳全书·杂证谟·眩晕》：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也······”。其病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。【概说】③阳气虚而致眩秦景明《症因脉治·眩晕总论》：“肥人眩运，气虚有痰；瘦人眩运，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚”。“气虚即阳虚也。其人面色白，身无热，神识清爽，言语轻微，二便清利，时或虚阳上浮，头面得火，眩晕不止，或热手按之，则运乃定，此气虚眩晕之症也。”【概说】3、无痰不作眩①痰饮致眩，张仲景提出以泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗。《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”，“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”②痰火致眩元代朱丹溪提出：“无痰不作眩，痰因火动”，“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药”。【概说】4、六淫、七情致眩宋严用和《重订严氏济生方》：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”。5、其它《素问病机原病式》认为风火致眩：“风火皆属于阳，多为兼化，阳主乎动，两动相博，则为之旋转！”肝风、虚、痰、火皆能致眩。【概说】（四）范围高血压、低血压、耳源性眩晕、脑性眩晕、神经衰弱等，以眩晕为主时可按本篇论治。【病因病机】年老体虚肝肾阴虚阴精亏虚脑海失养久病伤肾素体阳盛或阴虚阴虚阳亢肝阳化风恼怒忧伤气郁化火风阳上扰久病失血气虚清阳不展，血虚脑失所养脾胃虚弱饮食失调损伤脾胃痰浊中阻劳倦痰浊内生跌仆损伤瘀血阻窍脑络闭阻脑失所养久病血瘀气血不通眩晕【病因病机】注意：外感风邪致眩，可挟寒、热、湿，上犯巅顶，扰动清窍。病因病位清窍，与肝脾肾有关病机脑海空虚，清窍失养清阳受扰，瘀血阻络(风火痰虚瘀)病性虚证多虚气血阴阳实痰浊瘀血病机小结风阳【病因病机】病机转化－－变证肝风夹痰火上蒙清窍，阻滞经络突发气机逆乱，清窍暂闭或失养中风晕厥【诊断】（一）诊断要点1.主要依据：头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐舟车，甚则仆倒。2.伴随症：可见恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。【诊断】3.起病方式：慢性起病，逐渐加重，或反复发作。4.实验室检查：血红蛋白，红细胞计数，测血压，心电图，脑干诱发电位，眼震电图、颈椎X线片，经颅多普勒、CT、MRI。5.应排除颅内肿瘤、血液病等。【诊断】（二）鉴别诊断相同头晕仆倒不同无半身不遂伴半身不遂无不省人事有不省人事无口眼喎斜伴口眼喎斜无舌强语蹇伴舌强语蹇眩晕中风【诊断】相同头晕仆倒不同无不省人事有不省人事伴四肢厥冷短时间自醒醒后无后遗症眩晕厥证【诊断】相同头晕仆倒不同无不省人事有不省人事无抽搐伴抽搐无两目上视伴两目上视无口吐涎沫伴口吐涎沫伴猪羊叫声眩晕痫病【辨证论治】（一）辨证要点1、辨脏腑眩晕-兼头胀痛，面潮红------兼纳呆，乏力，面色苍白----兼纳呆，呕恶，头重，耳鸣----兼腰酸腿软，耳鸣如蝉----肝阳上亢脾虚气血不足肾虚脾虚痰浊【辨证论治】2、辨虚实虚：久病、体虚、体倦乏力、耳鸣实：新病、体壮、呕恶头胀，面赤虚多实少，虚实夹杂3、辨标本本：肝肾阴虚，气血两虚标：风、火、痰、瘀。（二）治疗要点治疗原则虚补实泻，调整阴阳补-----气血阴阳泻-----火痰瘀【辨证论治】【辨证论治】“因实热而动者，治其热；因邪搏而动者，治其邪；因厥逆上者，下治所厥之邪；因阴虚而起者，补其阴而抑其阳，按而收之；因阳虚气上浮者，则补其阳，敛其浮游之气；因五志而动者，各按其脏气以平之；因郁而发者，治其所郁之邪，开之发之；因精血不足者，补之，不已，则求其属以衰之；因胜克而动者，以盛衰之气而补泻之；中气虚弱而动者，补其上而安之；上焦精明之气虚不能主持而动者，亦当补中焦之谷气推而扬之；因五脏六腑之精气不足者，窥其何者之虚补之”。【辨证论治】（三）分证论治1、肝肾阴虚（1）辨证依据：①主症：头晕目眩、耳鸣如蝉、日久不愈；②兼次症：健忘，两目干涩，视力减退，胁部隐痛，腰酸膝软，心烦口干，少寐多梦；③舌象：舌红、有裂纹，苔薄或苔少；④脉象：脉细数或弦细。【辨证论治】肝肾阴虚（2）治法：滋补肝肾，养阴填精。（3）方药：左归丸。杞子、熟地、山药、山萸肉、菟丝子:滋养肝肾;鹿角霜：助肾气；牛膝：引药入肾；龟板：滋阴降火，补肾壮骨。【辨证论治】肝肾阴虚（4）临床应用：阴虚内热：知母、黄柏、丹皮、鳖甲；心肾不交：酸枣仁、柏子仁、阿胶、鸡子黄；肺肾阴虚：沙参、麦冬、玉竹肝阳上亢：镇肝熄风汤加减。【辨证论治】2、风阳上扰（1）辨证依据：①主症：眩晕欲仆，耳鸣，头痛且胀；②兼次症：面红目赤,急躁易怒,肢体震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重；③舌象：舌质红，苔薄黄；④脉象：弦细数。【辨证论治】风阳上扰（2）治法：平肝潜阳，滋养肝肾。（3）方药：天麻钩藤饮。天麻：祛风潜阳，止痛止眩；钩藤：清热熄风降火；石决明：清热平肝潜阳；黄芩、栀子：清肝泻火；牛膝、杜仲、桑寄生：补益肝肾；茯神、夜交藤：养血安神；益母草：清热活血。【辨证论治】风阳上扰（4）临床应用：①阴虚较甚者，加生地、白术、玄参、麦冬；②肝火亢盛者,加龙胆草,丹皮、夏枯草、菊花；③阳动化风者,加生龙骨,生牡蛎,羚羊角,珍珠母④便秘者加大黄、芒硝或当归龙荟丸。⑤肝火上炎者，用龙胆泻肝汤清肝泻火，清利湿热，方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火，柴胡、甘草疏肝清热，木通、泽泻、车前子清利湿热，生地、当归滋阴养阴。【辨证论治】3、气血亏虚（1）辨证依据：①主症：眩晕，动则加剧，遇劳则发；②兼次症：神疲懒言，乏力自汗，面色无华，唇甲淡白，心悸少寐；③舌象：舌质淡嫩，苔薄白；④脉象：细弱。【辨证论治】气血亏虚（2）治法：补养气血，健运脾胃。（3）方药：归脾汤。黄芪：益气生血；当归：补血活血；党参、白术、茯神：健脾益气安神；龙眼肉，枣仁、远志：养心养血安神；木香：健运脾胃；炙甘草：调和诸药。【辨证论治】气血亏虚（4）临床应用：①气虚自汗：加防风、浮小麦；②脾虚泄泻：加泽泻、扁豆、苡仁；③血虚较甚：加熟地、阿胶、紫河车；④中气不足：补中益气汤；⑤气虚及阳者：加桂枝、干姜等。【辨证论治】4、痰浊中阻（1）辨证依据：①主症：视物旋转，头重如裹；②兼次症：胸闷作恶，呕吐痰涎，脘腹痞满，纳少神疲；③舌象：舌体胖大，边有齿印，苔白腻；④脉象：弦滑。【辨证论治】痰浊中阻（2）治法：燥湿祛痰，健脾和胃。（3）方药：半夏白术天麻汤。半夏：降逆止呕；陈皮：理气健脾；茯苓：利水健脾；白术：燥湿健脾；天麻：熄风止眩；大枣、生姜、甘草：健脾和胃。【辨证论治】痰浊中阻（4）临床应用：①呕吐频作：竹茹、代赭石；②胸闷纳呆：砂仁、白冠仁；③肢重体倦：佩兰、藿香、石菖蒲；④耳鸣、重听：葱白、郁金、石菖蒲；⑤痰浊化热：黄连温胆汤；⑥痰浊寒化：苓桂术甘汤合泽泻汤。【辨证论治】5、瘀血阻窍（1）辨证依据：①主症：眩晕时作，头痛如刺；②兼次症：面色黧黑，口唇紫暗，肌肤甲错，健忘，失眠心悸，耳鸣耳聋，有外伤史或手术后起病更为支持；③舌象：舌舌质紫暗，有瘀点或瘀斑；④脉象：弦涩，或细涩。【辨证论治】瘀血阻窍【辨证论治】瘀血阻窍（2）治法：祛瘀生新，通窍活络。（3）方药：通窍活血汤。赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀；麝香、葱：通窍散瘀止痛；黄酒：辛窜活血；大枣：甘温益气、缓和药性。【辨证论治】瘀血阻窍（4）临床应用：气虚：党参，北芪；阳虚：桂枝、附子；风邪：白芷、防风、荆芥穗。【辨证论治】6、其它外感风邪：若兼有外感症状，根据其风寒、风热、风湿之不同，分别给予川芎茶调散、银翘散、羌活胜湿汤加减治疗。【预后及预防、护理】（一）转归预后1、眩晕日久不愈，反复发作者难以根治。2、平素眩晕而肢麻震颤,头胀痛，为中风先兆。3、阴虚阳亢，痰火上扰者易致中风。【预后及预防、护理】（二）预防调摄1、保证充分休息与充足睡眠。2、劳逸结合,不作剧烈的头颈旋转及弯腰动作。3、保持身心愉快，戒情志刺激。4、清淡饮食,戒烟酒、辛辣、油腻、海腥食物。5、对重症病人观察生命体征及预防中风。【研究进展】1、病因病机方面与教材相近，研究较多的提出其病理关键为血瘀，这是教材上未强调的，尤其是老年患者，由于五脏之气早衰，脏腑功能失调，气血化生乏源，血液运行不畅，瘀积凝滞在所难免，特别老年患者高凝、高聚，动脉硬化，都是瘀血的基础。【研究进展】2、辨证治疗方面有人提出脾肾阳虚用真武汤合吴茱萸汤；气虚肝郁用逍遥散；并用较多的中医学者从气虚血瘀立论，方用补阳还五汤等。【研究进展】3、存在缺陷有学者（中国中西医结合杂志，2002，22:160）采用证候积分与影响因素的多元分析的方法，为眩晕的诊断标准提供了新的思路。但目前的许多研究仍表现为缺乏科学的设计，缺乏对照，疗效标准不一，可信度不足，药物多为汤剂，使用不方便，得不到广泛的推广与应用。【研究进展】4、我科治疗眩晕的经验镇眩汤：从痰饮与血虚论治。【研究进展】5、现代医家对眩晕论治的特点(1)路志正调理脾胃治疗眩晕(2)刘渡舟治疗眩晕经验：虚审阴、阳、气，实辨风、火、痰(3)胡建华重用泽泻化痰祛饮治疗眩晕(4)杜雨茂以温润升降并举论治肾阴中气两虚型眩晕(5)周子芳从血瘀风证论治老年眩晕【研究进展】(6)李德新从脾虚论治眩晕(7)周世章从肝郁论治眩晕(8)王裕颐从本虚标实论治眩晕(9)赵淳以通补之法论治眩晕(10)尹亚君从肝、脾、肾论治老年眩晕(11)熊继柏从痰、风、虚论治眩晕(12)刁木恕自创钟型灸罩治疗眩晕【古医家论述观点】1战国《黄帝内经》：眩晕病因病机2张仲景《伤寒论》、《金匮要略》：眩晕分类与方药3华佗《中藏经》：胆虚作眩4巢元方《诸病源候论》：上虚致眩5严用和《济生方》、《重订严氏济生方》：六淫、七情致眩6窦材《扁鹊心书》：提出眩晕纯属虚证7成无己《伤寒明理论》：眩晕概念及鉴别8刘完素《素问玄机原病式》：风火致眩说9张子和《儒门事亲》：宿痰致眩与吐法治眩10李东垣《兰室秘藏》：痰厥眩晕11朱丹溪《丹溪心法》、《丹溪手镜》：无痰不作眩，从痰火立论12徐彦纯《玉机微义》：眩晕辨证论治【古医家论述观点】13张景岳《景岳全书》：因虚致眩论14虞抟《医学正传》：从体质论治15秦景明《症因脉治》：阳气虚致眩16李用粹《证治汇补》：眩晕病机、治疗与预后17王绍隆《医灯续焰》(潘楫注):眩晕脉象特点及成因18陈修园《医学从众录》：从肾虚立论治眩晕19沈金鳌《杂病源流犀烛》：风火相煽致眩晕20叶天士《临证指南医案》：强调从肝阳论治眩晕21程国彭《医学心悟》：眩晕虚实分治22何书田《医学妙谛》：眩晕阴虚风动论23张璐《张氏医通》：主张眩晕多痰火24唐容川《血证论》：眩晕