挑战杯申请表

第十二届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品申报书（样本）序号：编码：第十二届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品竞赛作品申报书作品名称：学校全称：申报者姓名（集体名称）：类别：□自然科学类学术论文□哲学社会科学类社会调查报告和学术论文□科技发明制作A类□科技发明制作B类报送方式：□省级报送作品□高校直送作品说明11．申报者应认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。2．申报者在填写申报作品情况时只需根据个人项目或集体项目填写A1或A2表，根据作品类别（自然科学类学术论文、哲学社会科学类社会调查报告和学术论文、科技发明制作）分别填写B1、B2或B3表。所有申报者可根据情况填写C表。3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚，此申报书可复制。4．序号、编码由第十二届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品竞赛全国组委会填写。5．学术论文、社会调查报告及所附的有关材料必须是中文（若是外文，请附中文版），请以四号楷体打印在A4纸上，附于申报书后，字数在8000字左右（文章版面尺寸14.5×22cm）。6．发起高校的三件直送作品和各省（区、市）通过初评的作品（数量参照“作品数额分配方案”）各一式四份分别按全国组委会规定的时间用特快专递寄至全国竞赛组委会办公室。7．作品申报书须按要求由各省或各校竞赛组织协调机构统一寄送。8．其他参赛事宜请向本校竞赛组织协调机构咨询。9．寄送地址：大连理工大学团委第十二届“挑战杯”全国大学生课外学术科技作品竞赛组委会办公室。联系人：杨帆联系电话：[phone]（办公）13500750961（手机）传真：[phone]邮政编码：116024A1．申报者情况（个人项目）说明：1．必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写2个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）。2．本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。姓名性别出生年月申报者情况学校全称专业现学历年级学制年入学时间作品全称毕业论文题目通讯地址邮政编码单位电话常住地通讯地址邮政编码住宅电话合作者情况姓名性别年龄学历所在单位资格认定学校学籍管理部门意见是否为2011年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的各类高等院校学生（含专科生、本科生和研究生）。□是□否若是，其学号为：（签章）年月日院系负责人或导师意见本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果□是□否负责人签名：年月日A2．申报者情况（集体项目）说明：1．必须由申报者本人按要求填写。32．申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列。3．本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。申报者代表情况姓名性别出生年月学校系别、专业、年级学历学制入学时间作品名称毕业论文题目通讯地址邮政编码办公电话常住地通讯地址邮政编码住宅电话其他作者情况姓名性别年龄学历所在单位资格认定学校学籍管理部门意见以上作者是否为2011年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。□是□否（签章）年月日院系负责人或导师意见本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果□是□否负责人签名：年月日B1．申报作品情况（自然科学类学术论文）说明：1．必须由申报者本人填写。42．本部分中科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。3．作品分类请按作品学术方向或所涉及的主要学科领域填写。4．硕士研究生、博士研究生作品不在此列。作品全称作品分类（）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等）B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等）E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等）作品撰写的目的和基本思路作品的科学性、先进性及独特之处作品的实际应用价值和现实意义5学术论文文摘作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表登载及所获奖励鉴定结果6请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值的现有技术及技术文献的检索目录申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量）科研管理部门签章（签章）年月日7B2．申报作品情况（哲学社会科学类社会调查报告和学术论文）说明：1．必须由申报者本人填写。2．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。作品全称作品所属领域（）A哲学B经济C社会D法律E教育F管理作品撰写的目的和基本思路作品的科学性、先进性及独特之处作品的实际应用价值和现实指导意义8作品摘要作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊上发表登载、所获奖励及评定结果9请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的现有对比数据及作品中资料来源的检索目录调查方式□走访□问卷□现场采访□人员介绍□个别交谈□亲临实践□会议□图片、照片□书报刊物□统计报表□影视资料□文件□集体组织□自发□其它主要调查单位及调查数量省（市）县（区）乡（镇）村（街）单位邮编姓名电话调查单位个人次管理部门签章（签章）年月日10B3．申报作品情况（科技发明制作）说明：1．必须由申报者本人填写。2．本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。3．本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据。原理结构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书。4．作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。作品全称作品分类（）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控制、工程、交通、建筑等）B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健康、卫生、食品等）E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化工、生态、环保等）作品设计、发明的目的和基本思路、创新点、技术关键和主要技术指标11作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比，该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料）作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果作品所处阶段（）A实验室阶段B中试阶段C生产阶段D（自填）技术转让方式作品可展示的形式□实物、产品□模型□图纸□磁盘□现场演示□图片□录像□样品12使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品适用范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测专利申报情况□提出专利申报申报号申报日期年月日□已获专利权批准批准号批准日期年月日□未提出专利申请科研管理部门签章（签章）年月日13C．当前国内外同类课题研究水平概述说明：1．申报者可根据作品类别和情况填写。2．填写此栏有助于评审。14D．推荐者情况及对作品的说明说明：1．由推荐者本人填写。2．推荐者须具有高级专业技术职称，并与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体）推荐亦可。3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐。4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。推荐者情况姓名性别年龄职称工作单位通讯地址邮政编码单位电话住宅电话推荐者所在单位签章（签章）年月日请对申报者申报情况真实性做出阐述请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出您的评价其它说明15推荐者情况姓名性别年龄职称工作单位通讯地址邮编单位电话住宅电话推荐者所在单位签章（签章）年月日请对申报者申报情况的真实性做出阐述请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景做出评价其它说明16学校组织协调机构确认并签章（签章）年月日校主管领导或校主管部门确认并签章我单位经自查，承诺该作品符合挑战杯申报作品的要求，接受竞赛组委会抽查。（签章）年月日各省（区、市）评审委员会初评意见（签章）年月日各省（区、市）组织协调委员会审定意见团委科协教育厅学联（签章）（签章）（签章）（签章）年月日E．全国组织委员会秘书处资格和形式审查意见17组委会秘书处资格审查意见审查人（签名）年月日组委会秘书处形式审查意见审查人（签名）年月日组委会秘书处审查结果□合格□不合格负责人（签名）年月日F．参赛作品打印处18G1．全国评审委员会预审意见粘贴处G2．全国评审委员会终审意见粘贴处19