心内电生理标测技术及其应用

心内电生理标测技术及其应用中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科郑韶欣心内电生理标测技术•起搏标测•激动顺序标测•拖带标测•特殊电信号的标记•基质标测、希氏束相关标测技术起搏标测•起搏心动过速相关区域，若能复制心律失常相同的形态，此起搏点为心动过速出口。•应用范围：主要应用于局灶起源的室早或室速消融靶点确定，少应用于局灶性房速。•判断要点：体表12导联形态一致或相似（至少11个导联），各导联起始方向一致，特征性切迹符合；腔内电图激动顺序一致。起搏标测起搏标测确定消融靶点的局限性•不适合应用于折返机制所介导的心动过速•不适合应用于局灶起源点与出口距离远的心动过速•某些区域难以起搏夺获•起搏标测起搏区域面积大，准确性下降激动顺序标测•在各种情况下（心律失常时、自主心律时、心腔内各部位起搏时），通过双极导管多部位连续记录、多极导管或多导管同时记录心腔内电激动顺序，从而确定心律失常机制、消融靶点及消融后效果。•心律失常机制确定：房室旁路，大折返性房速，房扑。•靶点确定：房室旁路，局灶性房速、室速、室早，房颤。•消融效果的验证：房室旁路，房扑。激动顺序标测在房扑中的应用激动顺序标测在房扑中的应用激动顺序标测在房颤中的应用激动顺序标测在房颤中的应用激动顺序标测在房室旁路中的应用激动顺序标测在房室旁路中的应用激动顺序标测在局灶性房速中的应用心房激动最早点距离希氏束约7mm靶点a波比标准电极a波最低点早79ms靶点a波比体表Ⅱ导联p波提前25ms激动顺序标测在局灶性室速室早中的应用拖带标测-拖带现象•对折返性心动过速进行超速起搏•心动过速不存在保护性传入阻滞时，心动过速的频率升高到起搏频率•当超速起搏停止，心动过速的频率降回到原来频率拖带现象拖带现象-可激动间隙•折返性心动过速的环形运动中，在折返波的波锋与波尾之间有一个可以被激动的区域。拖带现象-起搏后间期•刺激从起搏的部位传至折返环，绕折返环后再返回至起搏部位的时间（PPI）。拖带现象-拖带的条件•折返环内有可激动间隙，且不存在保护性传入阻滞。•拖带时，折返环路径和传导速度与心动过速时相同。•进入心动过速折返环的起搏脉冲必须能使心动过速的频率加速到起搏频率。拖带现象的机制•超速起搏刺激引起心动过速，每次起搏刺激的顺向波锋重整心动过速至起搏频率，逆向波锋与前一跳的顺向波锋发生碰撞。显性拖带•显性拖带--发生拖带时，伴有融合波群。融合波部分来源于刺激部位，部分来源于刺激经过的缓慢传导区。•起搏部位不在或远离折返环的缓慢传导通道。隐匿性拖带•隐匿性拖带--发生拖带时不伴融合波群。所有的激动均来源于折返环缓慢传导区的出口。•确定拖带区域位于关键峡部。隐匿性拖带•缓慢传导区内起搏：隐匿性拖带•缓慢传导区出口起搏：拖带标测•通过超速起搏对心动过速进行拖带，观察体表和腔内电图的变化及拖带停止后相关间期的对比，从而对心动过速进行诊断、鉴别诊断及消融靶点确定。•目前拖带标测技术广泛应用在折返性机制所致的室性心动过速、心房扑动的导管消融以及某些室上性心动过速的鉴别诊断。拖带标测的方法•选择起搏频率•选择起搏持续时间•选择起搏位置•起搏递增或者递减步长与拖带区域起搏频率与持续时间选择•选择起搏间期：先确定心动过速的间期（ms），再选择比心动过速间期10ms的起搏间期起搏。•选择起搏频率：心动过速频率确定后，选择比心动过速频率高5ppm的频率作为起搏频率。•每级超速起搏持续时间2～60S。拖带标测-起搏区域的选择•进行拖带的起搏部位越靠近心动过速的折返环，引发拖带的机率越大。•起搏部位与折返环在一个电心腔中。•心房起搏拖带室速，心室起搏拖带心房。•房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速，心房或心室超速起搏均可能拖带心动过速。拖带标测的应用-房扑拖带标测的应用-心梗后室速通过联合运用：隐匿性拖带起搏后间期（PPI）起搏部位的局部激动时间（S-QRS）局部电位至体表心电图QRS波群起始的时间（EGM-QRS）拖带标测的应用-心梗后室速判定折返环关键峡部标准包括：•隐匿性拖带；•PPI-TCL≤30ms；•S-QRS60ms•S-QRS70%TCL•S-QRS=EGM-QRS•舒张期电位心室拖带鉴别AVNRT与AVRT•心动过速时，在右室心尖部行心室拖带。•拖带停止后，心动过速持续。•观察PPI-TCL间期与SA-VA间期。心室拖带鉴别AVNRT与AVRT•PPI-TCL间期：指起搏后间期减心动过速周长。•SA间期指最后一次右室起搏刺激信号到最后一次拖带的心房之间的间期。VA间期指心动过速QRS波起始至心房之间的间期。前者减去后者即SA-VA间期。•PPI-TCL代表刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时间•SA-VA反映起搏点至折返环的逆向传导时间心室拖带鉴别AVNRT与AVRT心室拖带鉴别AVNRT与AVRT•AVNRT：SA-VA间期＞85ms,PPI-TCL＞115ms•AVRT：SA-VA间期＜85ms,PPI-TCL＜115ms心室拖带鉴别AVNRT与AVRT心室拖带鉴别AVNRT/AVRT与AT•心动过速时，行心室拖带。拖带的要求：心室刺激能产生1比1室房逆传。心动过速不被拖带终止。•观察拖带时室房逆传顺序，以及停止拖带后第一个室房的激动顺序。鉴别要点•拖带时室房逆传顺序与心动过速时一致，考虑排除房速。•停止拖带后，最后一个心室刺激后的房室激动顺序为：A-A-V形式。考虑房速。•停止拖带后，最后一个心室刺激后的房室激动顺序为：A-V-A形式。考虑AVNRT或AVRT。拖带时室房逆传顺序与心动过速时一致，且最后一个心室刺激后的房室顺序为A-V-A。排除房性心动过速。特殊电信号的标记•旁路电位•Mahaim电位•P电位与舒张中期电位旁路电位旁路电位Mahaim纤维•Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路。•Mahaim纤维包括：房束纤维，房室纤维，结室纤维，结束纤维及束室纤维。•Mahaim纤维—附加的房室传导系统：近端—类似于房室结（递减前向传导），远端—类似于束支（Mahaim电位）。Mahaim综合征特点•QRS波群起始部有预激波，也可表现为轻度预激与正常QRS波群交替出现。•旁路为递减前传，极少数有逆传功能。•心动过速发作时呈LBBB，罕见有右束支阻滞形RBBB。Mahaim电位P电位与舒张期电位--以左室特发性室速为例•左室特发性室速机制：DP由心底部沿浦肯野纤维向心尖方向传导在左室下后间隔部出现最早PPPP沿左后分支向心尖及心底部双向传导向左后分支近端逆行传导、向左后分支远端顺行传导激动整个心室P电位与舒张期电位--以左室特发性室速为例•舒张期电位代表特殊浦肯野传导组织的远端激动电位，它表现为递减传导特性，它构成折返环的前传支•Ｐ电位代表左后分支或其邻近的浦肯野纤维的激动，为折返环的逆传支P电位与舒张期电位--以左室特发性室速为例小结•起搏标测应用范围相对狭窄。•激动顺序标测应用最广。•拖带标测对折返性心动过速的鉴别诊断与消融靶点的确定有重要意义。•标测特殊电位对相关心律失常的射频消融治疗起到事半功倍的作用。•对于复杂的心律失常，往往需要多种标测技术综合应用。Thankyou