61心力衰竭

心力衰竭大连医科大学附一院心内科CardiacFailure心力衰竭:讲授目的和要求1、掌握心功能不全的病因、发病机理和病理生理。2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断。3、掌握心功能不全的临床类型治疗原则、药物的合理应用。4、掌握急性心功能不全的抢救方法心力衰竭:讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗心力衰竭:定义1、指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或（和）射血能力受损引起的一组综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。2、心力衰竭与心功能不全区别心力衰竭:基本病因所有类型心血管疾病均可引起心力衰竭泵功能障碍原发性心肌损害心脏容量或压力负荷过重心力衰竭心力衰竭:基本病因1.原发性心肌损害:缺血性心肌损害-冠心病心肌炎、心肌病-病毒性心肌代谢性障碍-糖尿病心肌病心力衰竭:基本病因2.心脏负荷过重:A.后负荷（压力负荷）过重:高血压主动脉瓣狭窄肺动脉高压肺动脉瓣狭窄左室后负荷右室后负荷结构和功能改变心力衰竭:基本病因2.心脏负荷过重:B.前负荷（容量负荷）过重:心脏瓣膜关闭不全:MITI动静脉或心内分流血容量增多1.感染:呼吸道.心内.全身2.心律失常:房颤3.血容量增多:输液不当4.体力过劳:情绪激动5.药物治疗不当-不恰当停药6.原有心脏病加重或并发其它疾病心力衰竭:诱发因素心力衰竭:病理生理L改变极为复杂，不断发展的疾病。基础心脏病————心功能改变代偿、失代偿Dilatedventricularcavities,fibrosisandthinventricularwall病理心力衰竭:病理生理左室舒张末压kPaL一、代偿机制1、Frank-Starling机制主要针对前负荷增加左室功能曲线一、代偿机制2.心肌肥厚：舒张期功能不全压力负荷过重致心肌肥厚心力衰竭:病理生理心肌纤维核及线粒体↑心肌顺应性降低舒张功能降低心力衰竭:病理生理一、代偿机制3.神经体液的代偿A、交感神经兴奋性增强NE—β1受体兴奋收缩力增强心室率加快心排量提高周围血管收缩后负荷加重耗氧量增加代偿失代偿心肌毒性作用、重塑心肌应激性增加、心失心力衰竭:病理生理一、代偿机制3.神经体液的代偿B、RAS激活心排量降低肾血流量减低RAS激活AII、醛固酮的作用增加前负荷良性代偿心肌重塑代偿过度二、心衰时各种体液因子的改变1.心钠肽和脑钠肽：排钠，利尿心房、心室肌内对抗水钠储留，判断预后。2.精氨酸加压素：抗利尿、周围血管收缩垂体分泌，受心房牵张受体调控3.内皮素：缩血管血管内皮释放，受活性物质影响；收缩肺血管，肺高压相关；参与重塑。心力衰竭:病理生理三、舒张功能不全1、主动舒张功能障碍心肌能量供应不足钙离子入胞及出胞障碍2、心室肌的顺应性减退、充盈障碍心力衰竭:病理生理心力衰竭:病理生理四、心肌损害和心室重塑心室重塑是心力衰竭的基本机制心室重塑：心室扩大、心肌肥厚参与因素：NEAII醛固酮内皮素心肌细胞肥大凋亡细胞外基质增多胶原纤维化心力衰竭:类型按发生过程:急性和慢性全心功能不全按症状和体征:左、右、全心功能不全按机理:收缩性和舒张性全心功能不全心力衰竭:分级、分期分级NYHA功能状态AHA客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A级：无心血管病的客观证据II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B级：有轻度心血管病变的客观证据III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C级：有中度心血管病变客观证据IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D级：有重度心血管病变客观证据主观客观慢性心力衰竭ChronicHeartFailure心力衰竭:临床表现左心功能不全1.症状劳力性呼吸困难最早端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘急性肺水肿最严重咳漱、咳痰、乏力、肾功损害肺淤血和心排血量下降2.体征：肺部湿罗音—肺淤血心脏体征—原发病体征—心衰体征心脏扩大P2亢进，S3、S4、奔马律心力衰竭:临床表现左心功能不全心力衰竭:临床表现右心功能不全1.症状纳差、恶心、呕吐腹胀、上腹胀痛、黄疸2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性体循环淤血的表现心力衰竭:临床表现全心功能不全1、左右心衰临床表现的综合2、右心衰表现较左心衰明显3、左心衰表现如呼吸困难减轻心力衰竭:实验室检查X线：心脏大小、心胸比，胸腔积液，心脏外型肺淤血程度，肺动脉高压，KerleyB线超声心动图收缩功能：射血分数（EF），正常50%舒张功能：E/A，正常1.2放射性核素：血池显影，EF值心肺吸氧运动试验有创性血流动力学：PCWP、CI心力衰竭:诊断标准1、左心衰:原有心脏病体征+肺循环淤血2、右心衰:原有心脏病体征+体循环淤血3、诊断全面:病因.病理生理.心功能分级心力衰竭鉴别诊断急性支气管哮喘－心源性哮喘右心衰－心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化生存率死亡率运动耐力生活质量神经激素变化慢性心衰进展症状治疗目的治疗阻断神经内分泌系统阻断心肌重塑原则去除和缓解基本病因消除诱因：抗感染，降低房颤心室率等改善生活方式，降低新的心肌损害的危险减轻心脏负担的一般治疗限钠、休息一般治疗药物治疗肯定利尿剂ACE抑制剂β受体阻滞剂洋地黄制剂争议血管扩张剂、其他正性肌力药物2002年中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议慢性心力衰竭治疗利尿剂机制----降低心脏前负荷分类----排钾类和保钾类速尿：排钾类，快速、强效；静脉、口服用于急性和重度心功能不全；注意低钾、低血压DHCT：排钾类，口服，缓较和；注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常安体舒通：保钾类，口服，更缓慢；注意高钾排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用注意：电解质紊乱（低钾、低钠等）常用制剂：①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿塞）口服25－50mg，2－3次/d；呋塞米（速尿）口服或肌注，20mg，2－3次/d亦可静脉注射，属于强效利尿剂②保钾利尿剂:螺内酯（安体舒通）口服20mg，3次/d慢性心力衰竭治疗利尿剂抑制RAS系统抑制缓激肽的降解①扩血管②抑制醛固酮③抑制交感神经兴奋④抑制心脏和血管重构卡托普利、苯那普利等慢性心力衰竭治疗--ACEI慢性心力衰竭治疗–AＴ1拮抗剂全面阻断血管紧张素II作用副作用少用于ACEI不能耐受患者缬沙坦，氯沙坦血管紧张素II与心衰心肌细胞肥大纤维细胞增殖胶原增生心衰心搏出量肾血流量压力受体交感神经RAS心脏重塑AII慢性心力衰竭治疗–ACEI、AT1作用机制：扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷预防和逆转心血管重构抑制醛固酮分泌使用中注意：慢性心功能不全首选CRF、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用常见副作用：咳嗽、高钾、BUN慢性心力衰竭治疗-受体阻滞剂机制：抑制交感神经过度兴奋，阻断肾上腺能受体通路的过度激活。使用中注意：适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ级由小剂量开始，逐渐加量，适量维持使用初期症状可能会加重，较长时间见效副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化常用药：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）；卡维地洛（β、α受体阻滞剂）慢性心力衰竭治疗-β受体阻滞剂选择性肾上腺能受体阻滞剂：美托洛尔非选择性：卡维地洛小剂量开始，逐渐加量禁忌症：严重心衰；血压过低；严重房室传导阻滞；支气管哮喘慢性心力衰竭治疗--洋地黄机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加①强心②兴奋迷走神经减慢心率③负性传导适应证--心功能不全，室上性快速性心律失常心脏扩大。心脏扩大伴房颤者最佳。禁忌证---预激合并房颤，缓慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄呈窦性心律明显低钾血症肺源性心脏病、扩张型心肌病种类：速效：毒K、西地兰，静脉应用。中效：地高辛，口服。给药方法：维持量法应用注意事项：个体化原则，以下情况减量肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用。慢性心力衰竭治疗--洋地黄常用制剂和用法1）快速作用类制剂西地兰，缓慢静注0.2～0.4mg/次，24h总量可达1～1.6mg毒毛旋花子甙K，缓慢静注0.25～0.5mg/次2）中速作用类制剂地高辛，常用维持量法给药，即口服0.25～0.5mg，1次/d慢性心力衰竭治疗--洋地黄毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则神经系统表现：黄视、绿视等。毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键。慢性心力衰竭治疗--洋地黄诱因：电解质紊乱——低钾血症缺血、缺氧其他药物的影响表现：心律失常—房室传导阻滞、室早二联律、非阵发性交结区心动过速等消化道—恶心、呕吐神经系统—黄绿视处理：停药、去除诱因、补钾快：利多卡因、苯妥英钠，禁电复律慢：阿托品、临时起搏器洋地黄中毒非洋地黄类正性肌力药物未证实有改善长期预后肾上腺能受体兴奋剂多巴胺β1、β2，多巴酚丁胺β1磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰。死亡率升高慢性心力衰竭治疗扩管剂机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型-----扩张动脉、扩张静脉、扩张动静脉扩张静脉：硝酸酯类---肺淤血，各型均可扩张动脉：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血压，特别是体位性低血压适应证：1）中、重度慢性左心衰竭者，如无禁忌证均可应用2）瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损禁忌证：血容量不足，低血压、肾功能衰竭慢性心力衰竭治疗扩管剂常用药物①硝普钠:动静脉扩张剂，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至产生疗效或不良反应②硝酸甘油:静脉扩张剂为主，外周小动脉扩张作用弱，含服0.3mg/次，静滴10μg/min，可增至50～100μg/min③酚妥拉明:动脉扩张为主，也扩张静脉，静滴0.1mg/min开始，0.3mg/min维持④ACEI类慢性心力衰竭治疗扩管剂心脏起搏器—双腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治疗）心脏移植慢性心力衰竭治疗--慢性心力衰竭治疗--舒张性心功不全去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律:终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂心力衰竭--急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血。类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰心力衰竭--急性心功能不全病因急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常。临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰。心动过速、奔马律、两肺底湿罗音。心力衰竭--急性心功能不全诊断症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg需与支气管哮喘鉴别心力衰竭--急性心功能不全高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、安定利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰或毒K氨茶碱、皮质激素治疗心力衰竭--急性心功能不全复习思考题1、心功能不全的病理生理有哪些变化？2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？3、如何诊断心功能不全？4、心功能不全有哪些治疗方法？5、如何选择血管扩张剂治疗心力衰竭？6、如何选择利尿剂处理心功能不全？7、洋地黄的适应证、禁忌证、中毒的识别及处理？8、急性左心功能不全应如何抢救？