缺血性肠病教学查房

教学查房-2016.6.23缺血性肠病（Ischemicboweldisease）上海市第一人民医院老年科1.患者，男，67岁，下腹痛伴大便增多4天入院2.患者4天前无明显诱因下出现左下腹部疼痛，伴大便次数增多，10次/d,粪便干结，呈羊粪状，表面带有黏液，无脓血。便后腹疼可稍有缓解。自觉体温升高，但未测量。自服头孢拉定后症状无明显缓解。门诊查血常规示：WBC10.9*109/L，N76.8%，血糖10.3mmol/L,粪便常规无明显异常。3.既往大便不规则，有腹泻与便秘交替史20余年，每1-2月发作1次，自服黄连素可缓解，近年发作频繁，每1-2周发作1次。病史摘要尚需补充的病史生活方式包括饮食、运动，尤其是每次发作前的饮食情况，有无高脂高蛋白饮食，有无吸烟及饮酒等服药史（利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药）有无高血糖、高血脂病史有无心脑血管疾病史有无家族史有无外伤手术史体格检查查体：T36.6℃,BP：126/54mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，查体合作。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。HR78次/分，律齐，未闻及早搏及杂音。腹平坦，右下腹见手术疤痕，腹软，下腹偏左有压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（－），移动性浊音（－），肠鸣音3-4次/分，不亢进。双侧足背动脉搏动可，双下肢不肿。四肢肌力肌张力正常。双上肢深，浅感觉减退。双膝反射（+），双巴氏征（－）。补充的体检内容身高、体重有无肠型及蠕动波有无触及腹块肛门指检情况浅表淋巴结情况实验室检查粪常规：黄色，软便，隐血+，转铁蛋白+血常规：-尿常规：隐血±血生化：尿酸458umol/L,余正常凝血功能：FBG4.26g/L,D-二聚体2.91mg/L,FDP5.08mg/LCRP:22.4mg/L,补体C1q245mg/L,C40.43g/L,IgE152.0IU/ml,淀粉样蛋白166.4mg/L肿瘤标记物：CYFRA2113.34ng/ml,余正常辅助检查2015.3.6肠镜：乙状结肠息肉，结肠多发性憩室2016.6.12腹部CT:乙状结肠远端多发性憩室伴炎症，周围脓肿形成？腹膜后大血管硬化2016.6.12胸部CT:右肺纤维灶，主动脉瓣钙化2016.6.16肠镜：结肠多发性憩室，距肛门10-18CM结场粘膜充血、水肿伴糜烂，界限清晰，无溃疡及异常隆起，距肛门10CM见0.5*0.6CM息肉2016.6.13肺功能：轻度阻塞性肺通气功能障碍，小气道功能障碍2016.6.13血管及腹部彩超：膀胱壁毛糙，前列腺囊肿，前列腺增生伴钙化，双侧颈动脉内膜欠光滑。2016.6.13心动超声：左室舒张功能降低，主动脉瓣钙化心电图：窦律，房早，室早，ST-T改变，QIII。2016-6-1524小时动态血压：平均值139/77mmHg，最高187/120mmHg，最低105/48mmHg2016-6-15HOLTER：基本窦性心律，平均心律64bmp,室早36次，房早81次，ST段未见异常需要补充的辅助检查CTA或肠系膜血管造影检查？腹部血管超声检查？肠镜病理？1.患者，男，67岁，下腹痛伴大便增多4天入院2.腹痛的性质、诱因、加重或缓解因素、伴随症状？3.粪便性状：排便次数、形状、有无粘液，脓血等？4.全身情况：发热、营养情况？5.既往病史：平时粪便情况、心脑血管疾病史，肺部及糖尿病史？手术外伤史？6.体检：阳性体征，阴性体征？7.实验室及辅助检查？病史特点：诊断1.缺血性肠病？2.结肠多发憩室伴炎症？3.直肠息肉4.动脉粥样硬化症5.甲状腺结节6.前列腺囊肿，前列腺增生伴钙化7.胆囊结石：8.肝囊肿，肾囊肿9.阑尾切除术后什么是缺血性肠病？是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死和一系列症状的疾病。分三类：急性肠系膜缺血（acutemesentericischemia，AMI）慢性肠系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMI)缺血性结肠炎(ischemiccolitis，IC)凡全身循环动力异常，肠系膜血管病变及其他全身性疾病或局部疾病引起进入肠管的血流量减少，均可发生本病；常在一些疾病基础上发生，最多见于心脑血管疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、房颤。缺血性肠病病因血管阻塞性缺血非血管阻塞性肠缺血肠腔细菌感染性缺血动脉粥样硬化肠系膜动脉栓塞和血栓形成肠系膜静脉血栓形成缺血性肠病病因有哪些？缺血性肠病病因——血管阻塞性缺血1.动脉粥样硬化：最常见病因，病变动脉的横径缩小至正常的2/3以下，就会出现缺血；多发生于大血管，如肠系膜上动脉腹主动脉开口的2cm以内；肠系膜下动脉易发生粥样硬化闭塞，但侧枝血供丰富，较少出现症状。2.肠系膜上动脉栓塞及血栓形成：管腔较粗，从腹主动脉斜行发出，栓子极易出现栓塞，如房颤、急性心肌梗死后栓子、细菌性心内膜炎、心脏瓣膜置换术或搭桥术后3.肠系膜上静脉血栓形成静脉内血流缓慢、高凝，如肝硬化门静脉高压患者、口服避孕药、雌激素、真性红细胞增多症。缺血性肠病病因——非血管阻塞性缺血1.约占缺血性肠病的50%;2.发生与肠壁的血流急剧减少有关，多由于体循环紊乱引起，如心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、败血症、重症胰腺炎、严重脱水、心律失常，血管收缩药或强心剂过量；休克时内脏血管床关闭20%,保证重要脏器供血交感神经及儿茶酚胺可使内脏小动脉括约肌收缩肠道血管痉挛肠道血流量减少，诱发肠壁缺血缺血性肠病病因——肠腔细菌感染性缺血•肠道内有致病菌存在；•肠道缺血时使肠粘膜通透性增加，防御能力下降；•上述原因从而使细菌侵入肠壁，形成急性炎症，导致局部血管痉挛，肠壁缺血，甚至坏死、穿孔。•实验研究也证明在血管阻塞性缺血后，同时加用抗生素管理，动物可不产生休克或避免不可逆的休克。缺血性肠病好发部位？缺血性结肠炎发病部位（Marcuson报道）•降结肠、乙状结肠45.2％•结肠脾区43.8％•横结肠31.5％•升结肠16.4％•直肠11.0％病变可局限一处或节段分布在数处肠道损伤的长度与缺血的病因有关，动脉硬化斑块栓子引起的损伤的长度较短，而非阻塞性缺血导致较长的结肠病变结肠血管供应模式图边缘动脉示意图Griffith点Sudek点急性肠系膜缺血的临床表现？多见于60岁以上的老年人，男性为主；常见于心血管基础疾病：如动脉粥样硬化、风心病、血管造影后粥样硬化斑块脱落。三联症：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍；以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状。约75％患者大便潜血阳性，15％患者可伴有血便；可表现为肠梗阻，肠穿孔；发病早期症状无特异性，进展迅速，死亡率高，可进展为休克、急性腹膜炎。慢性肠系膜缺血的临床表现？典型症状为餐后腹痛、厌食和体重减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛，腹痛可为持续性钝痛。程度不一，定位不明确．以脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关)；多发生于餐后15～30min，1～2h达高峰，随后腹痛逐渐减轻；蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解。查体：消瘦、营养不良、腹部体征和症状不相符。多数患者有心脑血管疾病或周围动脉粥样硬化的体征。缺血性结肠炎的临床表现？典型症状为腹痛，多位于左下腹，为突发性绞痛．轻重不一，进食后加重。腹痛时多伴有便意；部分患者可在24h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便；其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等；体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快；发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠呜音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。缺血性肠病必要的辅助检查？实验室检查X线检查腹部血管超声腹部CT及CTA；肠系膜血管造影内镜检查MRI缺血性肠病---实验室检查血常规：外周血白细胞增高，常10×109／L。大便潜血：阳性。血生化：血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。腹水淀粉酶增高；代谢性酸中毒；D-二聚体升高对本病诊断有一定意义。缺血性肠病腹部X线检查25%患者无特殊表现；X线检查可除外肠梗阻、肠穿孔；钡灌肠检查：可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展后期，可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样；同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。缺血性肠病腹部超声检查为无创性影像学检查，操作简便、迅速而有效。B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉一肠系膜静脉内积气。缺血性肠病腹部CT及CTA可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠。AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓)；AMI间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液；门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚，肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。CMI直接征象为动脉狭窄、动脉不显影、腔内充盈缺损等CMI间接征象有血管壁钙化、侧枝形成、肠腔扩张、肠系膜水肿、肠壁增厚。AMI影像学检查——腹部CT及CTA-直接征象a:轴面动脉期增强扫描，示肠系膜上动脉管腔内低密度充盈缺损b:MIP(最大平面投影)示肠系膜上动脉管腔内低密度充盈缺损c:VR示肠系膜上动脉栓塞，中远端未成像AMI影像学检查——腹部CT及CTA-直接征象2.肠系膜上动脉狭窄。MIP示腹主动脉及肠系膜上动脉可见多发钙化，肠系膜上动脉起始部钙化，管腔显著狭窄。3.肠系膜上动脉夹层动脉瘤a:MIP图示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤b:VR示肠系膜上动脉上段夹层动脉瘤形成AMI影像学检查---腹部CT及CTA-间接征象5：肠系膜上动脉栓塞：肠管扩张，肠壁薄纸样改变；6：肠系膜上静脉栓塞。轴面静脉期增强示肠壁增厚，呈“面包圈征”。AMI影像学检查——腹部CT及CTA-间接征象7：肠系膜上静脉栓塞。轴面静脉期增强扫描，示肠系膜血管增粗，周围脂肪密度增高，呈“缆绳征”。8：肠系膜上静脉栓塞。轴面动脉期增强扫描示肠壁内积气，表现为肠壁内环形气体影。缺血性肠病——腹部MRI检查一般不作为急诊检查方法；可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性率。MRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。缺血性肠病——血管造影检查是AMI诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。DSA的阳性征象包括动脉血管的弥漫性或其分支节段性痉挛，并可见肠系膜血管的栓子或血栓形成等。对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血。缺血性肠病影像学检查--AMI血管造影EmbolusinthemaintrunkoftheSMAEmbolusclearedafterrepeatedaspirations.Residualembolicocclusivefragmentsareleftintheproximalpartofafewarterialbranchestotheileum(arrows)withgoodperipheralcollateralflowinthemesentericarterialarcade缺血性肠病---结肠镜检查缺血性结肠炎的内镜下表现：肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快。——与其他肠炎鉴别的关键病理组织学：黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞。——本病特征AMI如果累及结肠，镜下表现与IC类似；CMI结肠镜