10章 泌尿系统疾病患儿的护理

第十章泌尿系统疾病患儿的护理制作：郭小兰人民卫生出版社2本章内容提要第一节小儿泌尿系统解剖生理特点1第二节急性肾小球肾炎2第三节肾病综合征3第四节泌尿道感染4人民卫生出版社31熟悉泌尿系统的解剖生理特点，掌握小儿泌尿系统疾病的临床特点及护理要点。能熟练运用相关知识对泌尿系统疾病患儿进行护理。本章学习要点2人民卫生出版社4第一节小儿泌尿系统解剖生理特点一、解剖特点肾脏小儿年龄越小，肾脏相对越大，位置越低，故2岁以内健康小儿腹部触诊时容易扪及。输尿管婴幼儿输尿管长而弯曲，易发生尿潴留而诱发感染。膀胱婴幼儿膀胱位置比年长儿高，尿液充盈时其顶部常在耻骨联合之上，腹部触诊易触及。尿道女婴尿道较短，外口暴露且接近肛门，故易受粪便污染发生上行性感染；男婴尿道虽长，但常有包茎，污垢积聚时也易发生上行性感染。人民卫生出版社5人民卫生出版社6二、生理特点新生儿出生时肾单位数量已达到成人水平，生理功能不完善，调节能力弱，储备能力差，1～2岁接近成人水平。新生儿肾小球滤过率低，不能有效排出过多的水分和溶质；婴幼儿浓缩尿液的功能较差，水分摄入量不足时易发生脱水及急性肾功能不全；婴幼儿肾脏的稀释功能接近成人，但因肾小球滤过率较低，故大量水负荷或输液过快时易出现水肿；婴幼儿对酸碱失衡的调节能力较差，易发生酸中毒。第一节小儿泌尿系统解剖生理特点人民卫生出版社7第一节小儿泌尿系统解剖生理特点三、小儿排尿及尿液特点排尿次数出生后24～48h内排尿,最初几天4～5次/日；1周后20～25次/日，1岁时15～16次/日，学龄前和学龄期6～7次/日。尿量新生儿正常尿量:1～3ml/kg/h，1.0ml/kg/h为少尿，0.5ml/kg/h为无尿。排尿控制3岁左右能控制排尿。若3岁后不能控制膀胱逼尿肌收缩，则出现不稳定膀胱。人民卫生出版社8尿液特点尿色：正常尿液淡黄透明。出生后2～3天尿色较深、稍混浊，放置后有红褐色沉淀，为尿酸盐结晶。尿蛋白：正常小儿尿蛋白定性试验阴性，每日定量≤100mg/m2；随意尿蛋白/肌酐≤0.2。清洁新鲜尿液离心沉渣镜检：红细胞＜3个/HP，白细胞5个/HP，偶见透明管型。12小时Addis计数：蛋白含量＜50mg，红细胞＜50万个，白细胞＜100万个，管型＜5000个为正常。第一节小儿泌尿系统解剖生理特点人民卫生出版社9急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是一组由不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。临床主要表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴有不同程度蛋白尿，可有水肿、少尿、高血压。第二节急性肾小球肾炎定义人民卫生出版社10本病多见于5～14岁小儿，小于2岁者少见，男女之比为2:1，是小儿泌尿系统最常见的疾病。发病情况第二节急性肾小球肾炎人民卫生出版社11AGN和NS的患病率0102030405060%急性肾炎肾病紫癜肾尿感遗传性肾炎其他泌尿系疾病住院患儿6，947人次的调查结果1982年全国105所医院人民卫生出版社12AGN和NS的发病情况人民卫生出版社13分类急性链球菌感染后肾炎急性非链球菌感染后肾炎第二节急性肾小球肾炎人民卫生出版社14本病主要由A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。其他细菌、病毒、肺炎支原体、白色念珠菌、钩端螺旋体、立克次体和疟原虫等感染后也可引起急性肾炎。病因第二节急性肾小球肾炎人民卫生出版社15发病机制形成CIC或IC肾小球局部免疫炎症反应毛细血管内增生GBM完整性受损GRF↓水、钠排出↓尿少血容量↑静脉压↑间质容量↑循环负荷↑水肿高血压血尿蛋白尿溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）人民卫生出版社16水肿、少尿：70%患儿有水肿，为最常见和最早出现的症状。初期多为晨起眼睑和颜面水肿，渐波及躯干和四肢，甚至全身，为非凹陷性。水肿时尿量明显减少，于病程1～2周内随着尿量的增多而逐渐消退。血尿：起病时几乎都有血尿，肉眼血尿一般在1～2周消失，镜下血尿可持续数月。90%病例发病前有链球菌的前驱感染史，以呼吸道和皮肤感染为主。前驱感染临床表现高血压：约30%～80%患儿可有高血压，于病程1～2周内随着尿量的增多降至正常。典型表现人民卫生出版社17水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数年龄正常尿量少尿无尿婴儿400~500200幼儿500~60020030~50学龄前600~800300学龄儿800~1400400单位：ml/d临床表现人民卫生出版社18最早出现和最常见的症状下行性非凹陷性典型表现——水肿临床表现人民卫生出版社19肉眼血尿（grosshematuria）镜下血尿（microscopichematuria）典型病例——血尿临床表现人民卫生出版社20血压（mmHg）学龄前120/80学龄儿130/90高血压判断典型病例——高血压临床表现人民卫生出版社21由于血压急剧增高，超过了脑血管代偿性收缩机制，脑血管痉挛或脑血管扩张而发生脑水肿。表现为头痛、呕吐、视物模糊或一过性失明，严重者可出现惊厥和昏迷。由于肾小球滤过率减少导致尿量减少，表现为少尿、无尿，可出现暂时的氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3～5天，随着尿量增多而逐渐好转。急性肾功能不全表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳吐粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、心脏扩大、心率增快，甚至出现奔马律、肝大而硬、肝颈静脉征阳性、水肿加重。严重者可因突发急性肺水肿于数小时内死亡。严重循环充血临床表现-严重表现高血压脑病人民卫生出版社22尿液检查血液检查镜检见大量红细胞，尿蛋白+～+++，可见透明、颗粒或红细胞管型。血常规；免疫学检查血沉增快；肾功能检查。辅助检查人民卫生出版社23一般治疗对症治疗严重表现治疗治疗要点本病为自限性疾病，无特殊治疗方法。主要是对症治疗和护理，防治急性期并发症，保护肾功能。人民卫生出版社24治疗要点1.一般治疗（1）注意休息：急性期应卧床休息至水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失。（2）控制饮食：对于水肿或高血压者限制水盐的摄入，对于有氮质血症者限制蛋白的摄入。（3）控制感染：应用青霉素7～10天，控制链球菌感染，清除体内感染灶。2.对症治疗（1）利尿：经控制水盐入量仍有水肿、少尿、高血压者给予利尿剂，常用氢氯噻嗪、呋塞米。（2）降压：经休息、控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给降压药。首选硝苯地平、其次有卡托普利。人民卫生出版社25治疗要点3.严重表现的治疗（1）严重循环充血：严格限制水盐入量，使用呋塞米迅速利尿。如有肺水肿使用硝普钠扩张血管，适当使用快速强心药。（2）高血压脑病：选用降压效力强而迅速的药物，首选硝普钠静脉滴注。同时给予地西泮止痉和呋塞米利尿脱水。（3）肾功能不全：维持水电解质平衡，及时处理水肿、高钾血症和低钠血症，必要时采用透析疗法。人民卫生出版社26护理评估护理诊断护理措施急性肾小球肾炎的护理人民卫生出版社27护理评估心理社会状况身体状况健康史急性肾小球肾炎的护理人民卫生出版社28护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。2.活动无耐力与水肿、血压升高有关。3.潜在并发症严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全。人民卫生出版社29护理措施注意休息饮食管理用药护理健康教育病情观察人民卫生出版社30护理措施1.注意休息急性期需卧床休息2周，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失可下床轻微活动；血沉正常可上学，但需避免剧烈体育运动；Addis计数正常后恢复正常生活。2.饮食管理给予高糖，高维生素、适量蛋白和脂肪的低盐饮食，高糖饮食以满足热量的需求。尿量增加、水肿消退、血压正常后可恢复正常饮食，以保证小儿生长发育的需要。人民卫生出版社31护理措施3.病情观察（1）观察水肿情况：注意水肿的程度及部位，每日或隔日测体重一次。（2）观察尿量及尿色：准确记录24小时液体的出入量，每周2次尿常规检查。（3）并发症的观察：密切观察生命体征的变化，注意高血压脑病和严重循环充血的发生，应及时配合医生进行救治。人民卫生出版社32护理措施4.用药护理注意观察药物的疗效和副作用。应用利尿剂时，观察有无水电解质紊乱；应用降压药时，注意监测血压，防止血压过低，用硝普钠时应新鲜配制，避光。5.健康教育向患儿及家长宣传本病是一种自限性疾病，预后良好。强调限制患儿活动是控制病变进展的重要措施；锻炼身体、增强体质，避免或减少上呼吸道感染，彻底清除感染灶是本病预防的关键。人民卫生出版社33肾病综合征（NS）简称肾病，是一组由多种病因引起肾小球基底膜通透性增高，导致大量血浆蛋白从尿液中丢失引起的一种临床综合征。临床有四大特征：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。第三节肾病综合征定义人民卫生出版社34原发性NS约占小儿时期NS总数的90%以上。发病情况人民卫生出版社35人民卫生出版社36分类1原发性肾病2继发性肾病3先天性肾病人民卫生出版社37原发性肾病的病因与发病机制尚不明确，可能与免疫功能紊乱有关。①肾小球基底膜结构或电荷变化可导致蛋白尿。②非微小病变型与免疫损伤滤过膜的屏障作用有关。③微小病变型可能与细胞免疫失调有关；另有实验表明本病的发病与T淋巴细胞异常参与有关。病因与发病机制人民卫生出版社38原发性肾病综合征发病机制肾小球基底膜通透性增高水钠潴留血浆渗透压肝脏合成大量蛋白质包括脂蛋白血容量减少醛固酮分泌抗利尿激素分泌大量蛋白尿高脂血症低蛋白血症水肿人民卫生出版社39病理生理1大量蛋白尿4水肿3高脂血症2低蛋白血症人民卫生出版社40病生与临床大量蛋白尿正常尿中有少量蛋白质：通常≤100mg/（M2·d）；200mg/d为异常NS：定性≥+++；定量50mg/（kg·d）人民卫生出版社41病生与临床大量蛋白尿人民卫生出版社42病生与临床大量蛋白尿原因人民卫生出版社43大量蛋白尿原因病生与临床人民卫生出版社44大量蛋白尿原因病生与临床人民卫生出版社45对机体的影响大量蛋白尿低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响血清转铁蛋白铜蓝蛋白锌结合蛋白甲状腺结合蛋白25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白IgG、补体旁路B因子脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶Ⅲ、纤溶有关因子，高凝状态大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变病生与临床人民卫生出版社46低蛋白血症原因尿中排出分解代谢：肾小管处分解↑肝合成状态血管通透性增加致间质中增加，血中下降胃肠道：吸收不良，异常丢失病生与临床人民卫生出版社47低蛋白血症对机体的影响蛋白质营养不良影响内环境的稳定：渗透压下降(25～30mmＨg降至6～8mmＨg）血容量改变影响多种物质代谢：脂代谢对药代动力学影响病生与临床人民卫生出版社48①underfilledtheoryNS蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压↓血容量↓神经内分泌调节改变（RAA，ADH，心房肽等）水肿②overfilledtheoryNS原发性水钠潴留水肿原因病生与临床人民卫生出版社49血浆白蛋白↓↓脂质在肝脏代偿合成增加脂蛋白的分解代谢障碍高脂血症高胆固醇血症（5.72mmol/L）主要危害增加心血管疾病的发病率导致肾小球硬化对血小板聚集的影响高脂血症病生与临床人民卫生出版社50临床表现单纯型肾病发病年龄多为2～7岁，男性发病明显高于女性，多数起病隐匿，无明显诱因，主要表现为全身高度水肿，始于眼睑、面部，逐渐遍及四肢、全身，呈凹陷性，男孩常有阴囊水肿，严重者可出现胸水、腹水。可伴有面色苍白、乏力、厌食，水肿严重者可有少尿，一般无血尿及高血压。肾炎型肾病发病年龄多在学龄期。一般水肿不严重，除具备肾病四大特征外，还有明显血尿、高血压、血清补体下降和不同程度氮质血症。人民卫生出版社51水肿下行性凹陷性严重者可有体腔积液临床表现人民卫生出版社52临床并发症免疫功能低下全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的使用气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染感染人民卫生出版社53低血容量和休克原因体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水大量长期使用激素，降低了保钠作用白蛋白20g/L难以维持正常血容量免疫抑制药物的使用