内分泌常见疾病及常用试验

内分泌常见疾病及常用检查袁转兴下丘脑——垂体——肾上腺皮质HPA轴的功能检查一、尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）及尿17-酮类固醇（17-KS）测定17-OHCS：皮质醇代谢产物（25-40%）17-KS：雄性激素代谢产物女性：肾上腺男性：2/3肾上腺1/3睾丸二、血浆总皮质醇PTF生理曲线：皮质醇由肾上腺分泌，受促肾上腺皮质激素（ACTH）的调控，具有昼夜节律变化，高峰时间在6—8am，最低值在午夜11—2am尿游离皮质醇UFF：在皮质醇增多症时，皮质醇的增加超过皮质类固醇结合球蛋白（CBG）的结合能力，使大量游离皮质醇通过肾小球滤出，导致尿游离皮质醇明显增多。血浆ACTH：ACTH分泌有昼夜节律变化，清晨最高，午夜最低，ACTH受促上腺皮质激素释放激素（CRH）调控，皮质醇在下丘脑和垂体水平反馈抑制ACTH分泌。三、地塞米松抑制试验原理：诊断各种原因的皮质醇增多症午夜1mg地塞米松抑制试验方法：试验当日8am测血皮质醇作为对照，12pm服地塞米松1mg，(服药前抽血测0AM血皮质醇)，次晨8am再测血皮质醇作为抑制值。临床意义：主要用于鉴别正常人与皮质醇增多症。正常人或单纯性肥胖抑制后血皮质醇比对照值下降50%以上，皮质醇增多症抑制率50%。三、地塞米松抑制试验大、小剂量地塞米松抑制试验方法：试验前2日各收集24小时尿测游离皮质醇并于试验日（第三日）晨测血皮质醇作对照，试验日从8am起服地塞米松0.75mg，q8h，连服2日，第五日地塞米松剂量加大为2mg，q6h，连服2日。试验日留24小时尿游离皮质醇并于第五、七日晨8am抽血测血皮质醇作抑制值。临床意义：1）小剂量地塞米松抑制试验：鉴别皮质醇增多症与正常人或单纯肥胖病人。皮质醇增多症不论是由垂体瘤、肾上腺瘤或癌还是由异位肿瘤所致，服用地塞米松第2日不被抑制或抑制不到基线值的50%以下，而正常人或单纯肥胖病人可被抑制到基线值的50%以下；2）大剂量地塞米松抑制试验：主要用于鉴别皮质醇增多症的病因。结果判断：无论以血皮质醇或尿游离皮质醇作为判断指标，若抑制值≥50%提示可被抑制，病因方面考虑柯兴病，50%提示不被抑制，考虑肾上腺腺瘤或癌或肾上腺结节样增生。胰岛素低血糖兴奋试验方法：空腹状态，剂量范围胰岛素0.05-0.15U/Kg，用生理盐水稀释后静推，分别在0、30、60、90和120分钟抽血查血糖、GH，ACTH和皮质醇。临床意义：胰岛素可以使血糖水平下降，导致低血糖，低血糖可以通过兴奋生长激素释放激素和抑制生长抑素使生长激素（GH）分泌增加，同时可刺激促肾上腺皮质激素的分泌，使皮质醇水平增高，用于怀疑腺垂体功能低下，特别是储备功能不足的病人，正常人ACTH升高2-3倍，皮质醇升高190nmol/L以上，峰值500nmol/L提示储备功能正常。垂体前叶功能衰竭，无升高反应。原发性醛固酮增多症的功能检查一、24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：目的：用于证实是否为醛固酮增多症二、醛固酮卧立位试验目的：鉴别原发性醛固酮增多症的病因，是肿瘤或特发性醛固酮增多症。正常人：8am卧床至12N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的33~50%）；腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降；增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高。方法：第一天：卧位醛固酮测定试验1．试验前一天晚10pm至次日中午12N病人需要绝对卧床休息。2．8am抽血测血醛固酮（基础）。3．抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12N。4．12N抽血测血醛固酮（对照）。第二天：立位醛固酮测定试验1．试验前一天晚10pm至次日上午8am需绝对卧床休息。2．8am抽血测血醛固酮（基础）。3．抽血后病人需起床站立或行走4小时至中午12N。4．12N抽血测血醛固酮（对照）。三、肾素——醛固酮卧立位试验目的：鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和病因分析，卧位测定值用于确定有无原醛症，原醛症的特征为低肾素高醛固酮。站位测定值主要用于原醛症的病因诊断，由醛固酮瘤所致，站位后醛固酮浓度不升高或有所下降。由特发性醛固酮增多症（双侧肾上腺增生）所致，站位后醛固酮浓度升高（＞30%）。继发性醛固酮增多症，特点是高肾素高醛固酮方法：1．前一天晚上10pm至试验结束禁食禁水。当天5：00am病人起床洗漱、排空膀胱等。2．5：30Am平躺，病人需绝对卧床休息2小时。3．7：30抽血测肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮（基础）。4．病人需起床站立或行走2小时。5．9：30抽血测肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮（激发）四、卡托普利试验目的：正常人卡托普利抑制试验后血醛固酮通常下降大于30%而在原醛症患者中，血醛固酮不受抑制。方法：坐位或站位1小时后口服50mg卡托普利，在服用前及服用后1小时和2小时测定血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇，试验期间患者要求始终保持坐位。五、盐水负荷试验：目的：原发性醛固酮增多症的确诊试验试验后血醛固酮大于100pg/ml支持原醛症诊断，小于50pg/ml不支持原醛症，如介于两者之间，必须结合患者的临床表现，实验室检查及影像学等综合评价方法：患者在进行试验前必须卧床休息1小时，之后4小时内匀速静滴2L0.9%生理盐水，试验在早上8点开始进行，整个过程中需监测血压和心率变化，在输注前及输注后分别采血检测血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇及血钾。安体舒通试验原理：安体舒通能拮抗醛固酮对肾小管的作用，可引起储钾排钠和降低血压的作用。方法：予钠钾平衡饮食（钠160mmol/d，钾60mmol/d）一周，每日测基础血压，于最后3天每日采血测钠、钾，24小时尿钠、钾，尿pH值。然后仍在上述饮食条件下，每日予安体舒通320~400mg，分3次口服，连续1~2周，每日测血压并于每周最后3天重复上述实验室检查。临床意义：原醛患者血压下降，血钾上升，pH下降，尿钾减少，尿pH变为酸性。如为肾脏疾患引起则安体舒通不起作用。肾上腺髓质功能检查一、尿儿茶酚胺及其代谢产物尿3－甲氧基－4羟基苦杏仁酸VMA的测定及血儿茶酚胺的测定儿茶酚胺包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺在嗜铬细胞瘤时，儿茶酚胺合成增加，并进入血液循环，测定血中儿茶酚胺浓度可用于嗜铬细胞瘤的诊断VMA是儿茶酚胺的终末代谢产物，嗜铬细胞瘤时儿茶酚胺产生增多，进一步代谢为VMA,入血后经尿排出二、激发试验：血压不高时（BP160/100mmHg）1.冷加压试验方法：试验前停降压药一周，停镇静剂至少48小时。试验日患者先安静卧床30分钟，在每隔5分钟测一次血压。待血压平稳后，将患者左手腕关节以下浸入4ºC冰水中，1分钟后取出。自左手开始浸水起分别于30秒，60秒，90秒，2分钟，3分钟，5分钟，10分钟，20分钟时各测右臂血压一次。临床意义：正常人浸冰水后，血压较对照组升高1.6/1.5kPa（12/11mmHg），正常高反应者血压可升高4.0/3.3kPa（30/25mmHg），高血压病人反应更大。注意事项：如血压21.3/13.3kPa（160/100mmHg）的患者则不宜做此试验。2.胰高糖素试验方法：受试者应空腹10小时以上，并停服所有药物，在冷加压试验后患者血压下降至基础值时，或血压正常者安静平卧状态下，于一侧上臂测血压，另一侧行静脉穿刺并点滴生理盐水以保持静脉通道，待血压稳定后，快速静脉内注射胰高糖素1mg注完后每30秒中测血压一次，连续5分钟，以后每分钟测一次，连续10分钟。临床意义：适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时。嗜铬细胞瘤患者在静脉注射胰高糖素后15秒钟左右血压显著升高，与冷加压试验比较，升压反应较冷加压试验最高血压高2.7/2.0kPa（20/15mmHg）。三、抑制试验：血压高时（BP170/110mmHg）立其丁试验目的：适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高者；方法：1.病人静卧10分钟，建立一条静脉通道（用药、抢救备用以防意外）。每分钟测血压一次，连续5分钟，了解其基础值。注意备好升压药物去甲肾上腺素2支。2.在血压稳定后，用立其丁（酚妥拉明）1mg从输液管内注入，注入药物时应历时1分钟。30秒测1次共3分钟，以后每分钟测血压一次共7分钟。无降压，再静脉注入5mg.3.试验同时留取2小时尿测VMA/Cr阳性结果为血压较基础血压下降≥35/25mmHg。下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能检查促甲状腺激素释放激素TRH兴奋试验注射TRH，测定血清TSH，了解垂体及甲状腺的储备功能，鉴别原发性，继发性或三发性甲状腺功能减退症。基础代谢率测定FT3，FT4，TSH，TGAb，TMAb，TPOAb测定甲状腺吸I131率T3抑制试验鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢以及治疗后复查下丘脑-垂体-性腺轴的功能检查一、性激素及LH、FSH的测定二、GnRH兴奋试验——达必佳试验目的：用于评价下丘脑-垂体-性腺轴功能状态的价值,主要用于区分低促性腺激素性性腺功能减退患者和体质性青春期延迟的患者。试验方法：空腹状态时肌注或皮下注射达必佳100μg,在注射药物前15、0min及注射后15、30、60和90，120min静脉取血,测定血浆FSH和LH水平。结果分析：LH与FSH峰值在女性为基础值的3倍以上，男性为2倍左右。无反应或低反应提示为垂体前叶功能减退；峰值出现于60-90分钟为延迟反应，提示为下丘脑病变。先天性肾上腺皮质增生症CAH者注射后LH反应正常或呈过度反应三、绒毛膜促性腺激素HCG兴奋试验目的：HCG主要含有LH的活性，能兴奋睾丸间质细胞分泌睾酮。用于判断睾丸对促性腺激素敏感性。试验方法：分别在试验第一，二，三日上午8时肌肉注射HCG2000U，分别在第一天注射前，第一天注射后24，48，72，96H在前臂采血作睾酮测定，每次采血时间都在上午8时，肌注HCG前。生长激素GH分泌功能检查生长激素（GH）分泌特点：浓度低，昼夜变化大兴奋试验抑制试验胰岛素低血糖精氨酸左旋多巴葡萄糖阿托品（略）胰岛素低血糖兴奋试验原理：注射胰岛素以造成低血糖（2.2mmol/L），兴奋下丘脑-垂体轴，科刺激GH，ACTH，PRL分泌而了解垂体储备功能。适用于疑诊垂体前叶功能减退和垂体性侏儒症患者。方法：同前临床意义：正常人基础值1-5ug/L或更低，峰值时间为45-60分钟，成人峰值可达20-35ug/L，若峰值增高不明显（5ug/L）提示生长激素分泌不足。正常儿童GH峰值7ug/L，如生长激素缺乏时常3ug/L。介于3-7ug/L提示垂体生长激素储备功能不足。二、精氨酸兴奋试验原理：直接刺激垂体分泌GH方法：禁食过夜，晨卧床进行，精氨酸以0.5g/Kg体重，用生理盐水稀释到250ml,30min内静点完。分别抽取0.30.60.90.120min血GH测定。临床意义：正常儿童GH峰值7ug/L或比基础值升高3倍，峰值60-120min.生长激素缺乏时常3ug/L介于3-7ug/L提示垂体生长激素储备功能不足左旋多巴-吡啶斯的明兴奋试验原理：左旋多巴是多巴胺的前体物质，在体内转化为多巴胺或正肾上腺素，兴奋下丘脑-垂体，刺激生长激素释放激素(GHRH)-GH的释放。吡啶斯的明通过抑制胆碱脂酶提高中枢神经乙酰胆碱水平，刺激垂体GH释放。方法：禁食过夜，卧床休息。口服吡啶斯的明2mg/Kg体重，左旋多巴0.5g(成人)，儿童10mg/Kg体重(体重15Kg口服0.125g，15-30Kg口服0.25g，大于30Kg口服0.5g)。分别于0、30、60、90、120min抽血查GH。临床意义：正常值:正常儿童服药吡啶斯的明后2-3小时GH水平大于7ug/l。服左旋多巴后，血清GH升高大于3ug/L。垂体GH缺乏患者血清GH小于3ug/L或无反应。可疑垂体侏儒患者。葡萄糖抑制试验