胃溃疡

（pepticulcer）概述消化性溃疡因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故由此而得名。它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生于食管下段，胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约95－99％的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。发病率约有10％在其一生中患过本病。与种族、遗传、地理环境气候以及饮食习惯等因素有关。临床上、十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据我国资料，二者之比约为3∶1。男性较多，男女之比为3－4∶1。概述－2胃溃疡和十二指肠溃疡不同点：在发病情况、发病机理、临床表现和治疗等方面存在差异。共性：溃疡的形成均由于自身消化，病理基本类似，临床表现、并发症和治疗上亦多雷同。消化性溃疡发病机制侵袭因素↑胃酸、胃蛋白酶、HP感染、胆盐、乙醇、药物等防御因素↓粘液、粘膜屏障、粘膜血流量、前列腺素和表皮生长因子等GU—防御因素↓DU—侵袭因素↑攻击因子防御因子病因及发病机理－2一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素胃酸的增高是溃疡形成的基本条件－－无酸，无溃疡（noacid,noulcer）胃酸胃蛋白酶在溃疡形成中占主要地位。病因及发病机理－3二、削弱粘膜的保护因素粘液一粘膜屏障的破坏粘膜的血运循环和上皮细胞更新前列腺素的缺乏胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–粘膜屏障幽门螺杆菌感染(HelicobacterPylori,HP)•PU中HP阳性率80-100%•根治HP可促进溃疡愈合及减少复发NoHPNoUlcerHp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素十二指肠溃疡胃溃疡H.pyloriNSAIDCancer(ZollingerEllison)ther92%70%5%1%2%25%3%2%Marshall1994胃粘膜表面粘液层内有大量HpWarthin-Starry染色1000Hp密集地粘附在胃上皮细胞表面透射电镜8000Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮细胞表面扫描电镜20000制酸灭菌PHHP溃疡病诊治进展发病机理溃疡治疗幽门螺杆菌致消化性溃疡的机制漏屋顶学说胃粘膜屏障(屋顶):保护粘膜不受“酸雨”的损伤HP可造成“漏屋顶”,使泥浆水(H+)反向弥散假说强调HP所致防御作用减弱－胃溃疡HP－胃泌素－胃酸学说1.提高胃泌素水平（1）Hp及代谢产物对G细胞的直接作用（2）胃窦pH升高干扰胃泌素的负反馈（3）壁细胞对胃泌素敏感性代偿升高2.抑制生长抑素分泌NSAIDNSAIDs应用广泛如:肌肉—骨骼疼痛及其他疼痛性疾患;阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。NSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严重的的不良反应。防治NSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题。流行病学研究胃十二指肠损害的机制NSAIDs的抗炎作用主要是通过抑制环氧合酶(cyclooxygenase，COX)，从而抑抑制花生四烯酸合成前列腺素(PGs)和血栓素。PGs具备重要的生理功能包括增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进上皮修复和细胞更新以及增加胃粘膜血流等。NSAIDs在发挥其抗炎作用的同时干扰了生理性PGs的合成而产生胃肠损害作用。NSAID溃疡内镜资料显示，服用NSAIDs初始3个月内，有10％一20％患者发生胃溃疡、4％一10％发生十二指肠溃疡。溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。由于NSAIDs的强力镇痛作用，NSAID溃疡常为“无痛”性，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。NSAID溃疡发生的危险性与NSAIDs用量、疗程有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。溃疡发生危险性在用药初始1个月内最高。病因及发病机理－4其它因素遗传饮食、药物、吸烟全身性疾病【病理】部位：DU：球前壁GU：胃角，胃窦小弯镜下：渗出层坏死层肉芽组织层纤维组织层临床表现多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。部分患者（约10－15％）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。1.老年人溃疡⑴发病率近年来逐渐升高⑵临床表现▪多不典型，无症状或不明显▪似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血⑶病理特点高位或巨大溃疡多见特殊类型溃疡表现2.幽门管溃疡与DU相似，餐后腹痛多见抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔3.球后溃疡发生于十二指肠球部以下的溃疡似DU，夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊４.巨大溃疡(球部溃疡直径2.0cm、胃溃疡直径2.5cm)疼痛常严重而顽固，范围较广泛，伴体重减轻，低蛋白血症（与溃疡面蛋白渗出有关），大出血及穿孔较常见。内科治疗无效者比例较高。名词解释多发性溃疡胃或十二指肠同时存在2个或2个以上溃疡复合性溃疡胃和十二指肠同时有溃疡发生巨大溃疡球部溃疡直径2.0cm胃溃疡直径2.5cm吻合口溃疡在食道胃、胃十二指肠或胃空肠吻合口处发生溃疡穿透性溃疡溃疡慢性穿孔，周围与胰腺、肝、横结肠粘连。难治性溃疡H2受体拮抗剂治疗2-3月无效者。实验室检查一、X线钡餐检查溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的直接征象,间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹等。巴山医药论坛龛影切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形，边缘光滑，突出于胃轮廓之外.巴山医药论坛二、内镜检查可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。溃疡内镜下分期活动期A1苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀A2苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退愈合期H1苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生H2残留少许白苔，溃疡接近愈合疤痕期S1苔消失尚有充血，皱襞集中S2充血消退白色疤痕实验室检查-3三、胃液分析胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及空腹时更明显。一般胃液分析结果不能真正反应胃粘膜泌酸能力，现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验，分别测定基础胃酸排泌量（BAO）及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）。诊断或参考价值：①排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如BAO超过15mmol/小时，MAO超过60mmol/小时，或BAO／MAO比值大于60％，提示胃泌素瘤的诊断。②区别胃溃疡是良性或恶性，参考MAO结果，如系真性胃酸缺乏，应高度怀疑瘤性溃疡。③症状典型，MAO超过40mmol/小时，提示活动性十二指肠溃疡。实验室检查-4四、粪便隐血检查溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1－2周内阴转。诊断依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过钡餐X线和／或内镜检查才能建立。【诊断】慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者—初步诊断伴有上消化道出血、穿孔史或现症—基本诊断胃镜发现活动性溃疡（兼查Hp）者—确定诊断并发症㈠上消化道出血最常见原因（50%）⒈临床表现黑便、呕血；周围循环衰竭出血后疼痛缓解⒉诊断依据病史临床表现急诊胃镜⒊治疗原则一般治疗补充血容量止血治疗（药物、内镜、手术）㈡穿孔①急性穿孔前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎治疗：急诊手术②慢性穿透后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）治疗：择期手术③瘘管GU→十二指肠、横结肠DU→胆总管治疗：择期手术㈢幽门梗阻主要见于DU、幽门管溃疡⒈临床类型①暂时性梗阻（功能性）-内科治疗②持久性梗阻（器质性）-外科治疗⒉临床表现症状：上腹胀满，呕吐宿食体征：胃型、蠕动波、震水音⒊确诊依据X线或胃镜检查㈣癌变下列情况应警惕GU癌变（1%）⒈病史45岁以上，有慢性GU史⒉临床表现症状顽固、内科治疗无效腹痛节律性消失、食欲↓、体重↓、贫血⒊粪便隐血试验持续阳性⒋确诊胃镜+活检㈡鉴别诊断⒈功能性消化不良⒉慢性胆囊炎和胆石症⒊胃癌⒋胃泌素瘤⒈功能性消化不良⑴定义有消化不良的症状而无溃疡或其他器质性疾病者⑵临床特点①多见于年轻女性②有消化不良症状③X线、内镜检查无器质性病变2.慢性胆囊炎和胆石症⑴临床表现疼痛、发热、黄疸⑵确诊B超、ERCP检查3.胃泌素瘤⑴临床特点高促胃液素血症高胃酸分泌多发性、不典型部位、难治性溃疡⑵实验室检查BAO＞15mmol/h胃液分析MAO＞60mmol/hBAO/MAO＞60%血清胃泌素＞500pg/ml⒋胃癌胃溃疡胃癌年龄青壮年中老年病史较长，周期性较短，进行性临床表现节律性腹痛无节律性腹痛全身情况好全身情况差内科疗效好内科疗效差粪便隐血暂时阳性持续阳性胃液分析正常或稍低缺酸X线钡透腔外龛影腔内龛影胃镜检查小、平、净、光大、不平、污垢、结节克服攻击因子增强防御因子治疗治疗消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。治疗一、一般治疗建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因。戒酒及戒烟及浓茶、咖啡等。禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林等。㈡药物治疗⒈抑制胃酸分泌antisecretorydrugs⒉保护胃粘膜topicallyactiveagents⒊根除Hpantimicrobialtherapy⒈抑制胃酸分泌药物①碱性抗酸药②抗胆碱能药③胃泌素受体拮抗剂④H2受体拮抗剂⑤质子泵抑制剂⑴抗酸药药理作用快速中和胃酸，缓解疼痛降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合促进内源性前列腺素合成常用药物可溶性：碳酸氢钠不可溶性：氢氧化铝复合性：胃舒平等服用方法4次/d，餐后及睡前服⑵抗胆碱能药药理作用阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌药物哌吡氮平选择性拮抗胃粘膜M1受体不良反应多见可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡⑶H2受体拮抗剂(H2RA)药物抑酸强度用法西咪替丁1400mgbid，800mghs雷尼替丁4-10150mgbid，300mghs法莫替丁20-5020mgbid，40mghs尼扎替丁4-10150mgbid，300mghs疗程：DU4-6周，GU6-8周⑷质子泵抑制剂（PPI）药物用法奥美拉唑（omeprazole）20mgqd兰索拉唑（lansoprazole）30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷贝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqd疗程：DU2-4周，GU4-6周洛赛克与H2阻断药作用的比较作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增，3~5天后达稳态胃内pH维持平稳对组胺及夜间胃酸分泌抑制强，其他作用弱迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大洛赛克H2阻断药不同治疗目的所需控制的最适胃内pH•酸相关性消化不良——pH312h以上/天•十二指溃疡————pH318h以上/天•反流性胃食管疾病——pH418h以上/天•根除幽门螺杆菌———pH518h以上/天•上消化道出血———pH620h以上/天⒉保护胃粘膜药物⑴硫糖铝sucralfateulcemin①机理：覆盖于溃疡表面促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌②用法：1gqid餐前和睡前服，疗程4-8周③副作用：便秘⑵枸橼酸铋钾（CBS）①机理：覆盖于溃疡表面促进PGE合成及HCO3-分泌吸附表皮生长因子杀灭Hp②用法：120mgqid餐前和睡前服，疗程4-8周③副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒⑶前列腺素PGE：米索前列醇①机理：抑制胃酸分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌促进上皮细胞DNA合成增加粘膜血流②用法：200mgqid疗程4-8周③副作用：腹痛、腹泻治疗(四）其它胃复安、吗丁啉，能促进胃排空和增加胃粘膜血流量，增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流，适用于胃溃疡