酒精依赖病因学

酒精依赖发病原因杭州第七人民医院余正和酒精依赖概述酒精依赖诊断饮酒危害血液酒精浓度（BAC）适度饮酒酒精依赖分子机制研究策略乙醇代谢酶系与酒精依赖神经递质与酒精依赖毒瘾基因通路miRNA与酒精依赖饮酒行为GWAS研究酒精依赖治疗与预防酒精：古老的麻醉剂埃及（el-GuebalyN,1981,IntJAddict.,16:1207-21）大麦酿制的啤酒可能源于埃及（公元前4200年）中国(McGovernetal.,2004,PNAS,101:17593-17598）公元前7000年，水稻、蜂蜜和水果混合发酵而成的饮料（河南省贾湖的新石器时代村落）公元前2000年，谷类饮料（商和西周）酒精中毒（alcoholism）:饮酒（乙醇）过多，引起中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态急性酒精中毒（acutealcoholism):短时间内大量饮酒引起酒精依赖（alcoholdependence）为了获得饮酒后的快感，渴望饮酒，产生心理依赖一、酒精依赖概述（一）酒精依赖的诊断:DSM-IVForapersontomeetcriteriaforAlcoholDependencewithinthecriterialistedintheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders（DSM-IV）,theymustmeet3ofatotal7possiblecriteriawithina12monthperiod.1.耐受性：Tolerance（a）需要明显增加剂量才能达到中毒或所需效应（b）或继续使用同一剂量，效应会明显减低2.戒断症状:Withdrawal（a）有特征性的该物质戒断症状（b）或用同一（或近似）物质，能缓解或避免戒断症状控制力减弱3.摄入较大剂量或更长时期使用（takeningreateramountsoroverlongertimecourse）4.无法成功戒除或控制（desireorunsuccessfulattemptstocutdownorcontroluse）强迫使用5.花大量时间获得（greatdealoftimespentobtaining,using,orrecoveringfromuse）6.放弃或减少社交、职业或娱乐活动（social,occupational,orrecreationalactivitiesgivenuporreduced）7.不计后果使用（continuedusedespiteknowledgeofphysicalorpsychologicalsequelae）酒精戒断A．曾大量长期饮酒，现停止（或减少）饮酒。B．在A之后几小时或几天出现下列2项以上：（1）自主神经系功能亢进（例如，出汗或心率超过100次／分）；（2）手部震颤加重；（3）失眠；（4）恶心或呕吐；（5）一过性的视、触、或听幻觉、或错觉；（6）精神运动性激越；（7）焦虑；（8）癫痫大发作。C．由于B的症状产生了在临床上明显的痛苦烦恼或在社交、职业、或其他重要功能方面的功能缺损。D．这些症状并非由于一般躯体情况所致，也不可能归于其他精神障碍。（二）饮酒危害0%2%4%6%8%10%12%14%IrondeficiencyUnsafesexIllicitdrugsPhysicalinactivityLowfruitandvegetableintakeOverweightCholesterolAlcoholBloodpressureTobacco%TotalNumberofHealthYearsLosttoDeath/Disability世界健康报告2002:烟草高血压酒精胆固醇超重水果和蔬菜的摄入不足缺乏体育锻炼毒品不安全性行为铁摄入不足发达国家排名前十的疾病危险因素中，酒精引起疾病负担饮酒危害急性毒害作用：乙醇可迅速通过血脑屏障和细胞膜，作用于膜上的某些酶而影响脑细胞功能。乙醇干扰γ-氨基丁酸对脑的抑制作用，产生兴奋症状(小剂量饮酒，出现兴奋作用)。毒害小脑功能，引起共济失调；作用于网状结构，引起昏睡和昏迷(大剂量饮酒)。极高浓度的乙醇抑制延髓呼吸和循环中枢，引起呼吸循环功能障碍。代谢毒害作用增加肝脏负担，代谢产生大量还原型辅酶A，导致乳酸增高、酮体增高形成代谢性酸中毒；糖异生受阻引起低血糖。营养缺乏高热量而无营养成分，长期大量饮酒进食较少，胃炎和胃蠕动减弱，食欲差。如果缺乏维生素B1，引起Wernicke-Korsakoff综合征（即时记忆障碍），周围神经麻痹。叶酸缺乏造成巨幼红细胞贫血。毒性刺激作用乙醇对黏膜和腺体有刺激作用，引起食道炎、胃炎、胃出血、胰腺炎等；对肝的毒性可造成肝细胞坏死、酒精性肝炎、肝功能异常、脂肪肝等。对心脏毒性作用造成酒精性心肌病。对生殖系统损害造成胎儿畸形、发育迟缓、智力低下。癌症风险，特别是肝脏、食管、咽和喉头等部位的癌症。引起肝硬化（livercirrhosis）、免疫系统疾病、脑损害。社会危害:造成家庭矛盾；社会犯罪增多；交通事故增加；影响正常工作。血液乙醇浓度与中毒程度兴奋期：11mmol/L(50mg/dl)头痛、欣快、兴奋。16mmol/L(75mg/dl)健谈、情绪不稳定、自负、有粗鲁和攻击行为，或沉没、孤僻。22mmol/L(100mg/dl)驾车易发生车祸。共济失调期：33mmol/L(150mg/dl)运动不协调、步态不稳、言语含糊、眼球震颤、视力模糊复视。43mmol/L(200mg/dl)恶心、呕吐。昏迷期54mmol/L(250mg/dl)昏迷、昏睡、瞳孔散大、体温降低87mmol/L(400mg/dl)深昏迷、心率快或慢、血压下降、呼吸慢而不规则、呼吸道阻塞死亡一般人酒精致死量为5-8g/kg酒后驾车:=20mg/dl1杯啤酒？醉酒驾车:=80mg/dl2瓶啤酒？BAC(mg/dL)BAC(%v/v)Symptoms500.05%Euphoria,talkativeness,relaxation1000.1%Centralnervoussystemdepression,impairedmotorandsensoryfunction,impairedcognition1400.14%Decreasedbloodflowtobrain3000.3%Stupefaction,possibleunconsciousness4000.4%Possibledeath5500.55%Death适量饮酒适量饮红葡萄酒、黄酒或绍兴酒有益，但不能酗酒适量饮酒：每日不超过15毫升酒精量d=0.789g/cm3啤酒4%，限15/4%=375毫升；红酒12%，限125毫升；低度白酒35%，限43毫升；高度白酒60%，限25毫升。二、酒精依赖的分子机制酒精依赖:一种常见的复杂疾病基因：60%相加，酒精特异性的和非特异性的环境：40%共享的和非共享的C57BL/6DBA/2JAlcoholPreferringandAbstainingMiceCrabbe(2005)HighAlcoholPreferenceLowAlcoholPreference（一）研究策略：基因组连锁扫描Wholegenomescanlinkage:onChr4,11(Long1998AmJMedGenet81:216)onChr1,2,4,7(Reich1998AmJMedGenet81:207)Confirmation(Foroud2000,AlcoholClinExpRes24:933)onChr1,4(Peterson1999,GenetEpidemiology17:S295)onChr10,11,12toalow-levelresponsetoalcohol(Wilhelmsen2003,AlcoholClinExpRes27:1041)Foroudetal.(2000)研究策略：基因组关联研究（GWAS）Genotypingwith500KSNPAffymetrixChip（二）乙醇代谢酶系与酒精依赖1.肝细胞内乙醇和乙醛的代谢TCATCAATPCO2H2ONAD+NADHNAD+NADHNAD+NADHNAD+NADHelectrontransportelectrontransportEnergyYield:7Kcals/gCH3CH2OH(mM)ADHADHCH3CHO(μM)NAD+NADHNAD+NADHALDH1ALDH1CH3CHOALDH2ALDH2CH3COOH(mM)CH3COOHCH3COOH(mM)CYTOSOLNADHShuttleNAD+NADH2.代谢酶系基因多态性PrevalenceofALDH2GenotypeintheGeneralPopulationandAlcoholics0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%*1/*1*1/*2*2/*2ALDH2GenotypePrevalence(%)JapaneseGeneralPopulationJapaneseAlcoholicsHiguchietal.(1994)ALDH2*2对酒依赖形成的保护作用ADH2*2对酒依赖形成的保护作用（三）神经递质系统与酒精依赖1.酒依赖与多巴胺系统多巴胺能神经细胞主要定位于中脑腹侧被盖区，纤维主要投射至纹状体。其中长纤维投射系统中的“愉快中枢”，是奖赏强化系统的主要部分。Dopamine酪氨酸羟化酶TH芳香族氨基酸脱羧酶AADC儿茶酚氧位甲基转移酶COMT单胺氧化酶MAO3,4-双羟苯乙酸DOPAC高香草酸HVA乙醇对多巴胺系统有明显的兴奋作用。给予多巴胺受体激动剂，可以导致动物伏隔核和黑质多巴胺水平下降，自发饮酒行为减少；给予多巴胺受体拮抗剂，可导致边缘系统及皮层多巴胺水平上升和自发饮酒行为增加。TH基因:T-229A;Val468Met;Val81Met;(TCAT)n多态性。没有发现关联。MAO基因：MAOA基因启动子30bp-VNTR3~5repeats,3次重复的酶活性降低，反社会人格伴酒中毒者明显频率高。COMT基因：COMT基因第4外显子存在一个G→A点突变,Val→Met（108，158）Val-COMT酶活性高。Val/Val基因型的酶活性高,Val/Met中,而Met/Met低。酒精成瘾患者A等位基因频率明显高于对照组,低活性的易患酒精依赖。中国汉族低活性的突变型纯合子A/A只占5%,杂合子G/A占43%，高活性的基因型频率明显高于西方人种。GABA基因：γ-氨基丁酸递质系统是中枢神经系统的主要抑制性神经递质。乙醇能激活该受体，产生焦虑作用和大脑功能障碍。γ－氨基丁酸受体基因单核苷酸多态性：受体蛋白质有一个单氨基酸变异形态，大大削弱神经系统对酒精的耐受力（一小杯酒可快速进入酒醉状态）。DRD1：EcoRI多态性，不影响遗传易感性DRD2：DRD2TaqIA等位基因的不同与酒依赖的形成有关。DRD2-A2=typicalD2bindingDRD2-A1=↓D2receptordensity,binding[unknownmechanism]DRD3:目前认为缺乏多巴胺3受体基因(DRD3)会使酒依赖的躯体依赖加重。野生型鼠和D3剔除型鼠做对照研究,都使用酒精含量为7%的食物,结果发现D3剔除型鼠出现了更为严重的戒断反应。不过,Gorwood等认为,编码D3受体的基因在酒依赖的遗传危险因素中不起主要作用。DRD4：D4受体基因可变数目串联重复序列(DRD4VNTR)DRD4-Short(7repeats)=typicalreceptorsensitivityDRD4-Long(7repeats)=↓receptorsensitivity(↑