酒精戒断综合征

酒精戒断综合征AlcoholWithdrawalSyndrome血液乙醇浓度与中毒程度兴奋期：11mmol/L(50mg/dl)头痛、欣快、兴奋。16mmol/L(75mg/dl)健谈、情绪不稳定、自负、有粗鲁和攻击行为，或沉没、孤僻。22mmol/L(100mg/dl)驾车易发生车祸。共济失调期：33mmol/L(150mg/dl)运动不协调、步态不稳、言语含糊、眼球震颤、视力模糊复视。43mmol/L(200mg/dl)恶心、呕吐。昏迷期54mmol/L(250mg/dl)昏迷、昏睡、瞳孔散大、体温降低87mmol/L(400mg/dl)深昏迷、心率快或慢、血压下降、呼吸慢而不规则、呼吸道阻塞死亡当血液中酒精浓度大于400mg/dl以上时，呼吸可能被抑制，从而导致死亡。酒后驾车:=20mg/dl1杯啤酒？醉酒驾车:=80mg/dl2瓶啤酒？（毫克每分升，浓度单位。1dl等于十分之一L）饮酒危害•发达国家排名前十的疾病危险因素中，酒精引起疾病负担饮酒危害•急性毒害作用：乙醇干扰γ-氨基丁酸对脑的抑制作用，产生兴奋症状(小剂量饮酒，出现兴奋作用)。毒害小脑功能，引起共济失调；作用于网状结构，引起昏睡和昏迷(大剂量饮酒)。极高浓度的乙醇抑制延髓呼吸和循环中枢，引起呼吸循环功能障碍。饮酒危害•代谢毒害作用增加肝脏负担，代谢产生大量还原型辅酶A，导致乳酸增高、酮体增高形成代谢性酸中毒；糖异生受阻引起低血糖。•营养缺乏高热量而无营养成分，长期大量饮酒进食较少，胃炎和胃蠕动减弱，食欲差。如果缺乏维生素B1，引起即时记忆障碍，周围神经麻痹。叶酸缺乏造成巨幼红细胞贫血。饮酒危害•毒性刺激作用乙醇对黏膜和腺体有刺激作用，引起食道炎、胃炎、胃出血、胰腺炎等；对肝的毒性可造成肝细胞坏死、酒精性肝炎、肝功能异常、脂肪肝等。对心脏毒性作用造成酒精性心肌病。对生殖系统损害造成胎儿畸形、发育迟缓、智力低下。癌症风险，特别是肝脏、食管、咽和喉头等部位的癌症。引起肝硬化、免疫系统疾病、脑损害。AWS发病机理•正常情况下脑向血液的转送或输出体系在维持脑的正常功能上起着很重要的作用，目前认为这种体系主要是肽类物质，它影响着中枢神经系统对内外源性物质的吸收。•由于酗酒的慢性刺激，脑内的这种功能基本处于一稳定或平衡状态，突然戒断可造成这种输出体系与外周组织的联系发生中断，产生一系列神经症候群。•酒精戒断综合征(AWS)的发生可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内r-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活所致。AWS发病机理AWS的概念•是酒依赖患者断酒后出现的一定的躯体和精神症状。其症状有轻有重，取决诸多因素，eg：1.饮酒量2.酒的种类3.饮酒时间4.饮酒方式……•世界卫生组织提出酒精依赖综合征的以下诸特征（1977）•①不可克制的饮酒冲动。•②有每日定时饮酒的模式。•③对饮酒需要超过其它一切活动。•④对酒精耐受性的增高。•⑤反复出现戒断症状。•⑥只有继续饮酒才可能消除戒断症状。•⑦戒断后常可旧瘾重染。在临床表现方面，最常见的早期症状为四肢与躯干的急性震颤，患者不能静坐或稳定地握杯，易激动和惊跳，害怕面向他人，常见恶心、呕吐和出汗。若给饮酒，上述症状迅速消逝，否则会持续数天之久。进一步发展，可有短暂错觉幻觉，视物变形，发音不清或狂叫，随后可出现癫痫发作。48小时后可产生震颤谵妄。酒精戒断•A．曾大量长期饮酒，现停止（或减少）饮酒。B．在A之后几小时或几天出现下列2项以上：（1）自主神经系功能亢进（例如，出汗或心率超过100次／分）；（2）手部震颤加重；（3）失眠；（4）恶心或呕吐；（5）一过性的视、触、或听幻觉、或错觉；（6）精神运动性激越；（7）焦虑；（8）癫痫大发作。C．由于B的症状产生了在临床上明显的痛苦烦恼或在社交、职业、或其他重要功能方面的功能缺损。D．这些症状并非由于一般躯体情况所致，也不可能归于其他精神障碍。•酒精性幻觉症：患者的意识依然清晰，也没有在震颤谵妄时可以见到的植物神经系统体征。其症状一般出现在震颤、谵妄之前。幻觉症一般是暂时的，通常约1~3周后便可恢复，但如再喝酒又会复发。AWS的表现•震颤谵妄：常起于酒精戒断48~72小时之后，表现为焦虑发作，日益意识模糊，睡眠不佳(伴有噩梦或夜间幻觉)，出汗明显和深度抑郁。植物神经系统不稳定，表现为出汗，心率增快及体温升高，其严重程度随谵妄的进展而加重。AWS的表现当谵妄恶化时,双手可出现持久的大幅静止性震颤，有时这种震颤会延展至头部和躯干。还有明显的共济失调，因注意预防自伤，症状可因人而异，但具体患者每次发作时一般均与前一次相同。AWS的表现震颤谵妄时出现体温升高是预后不良的征兆。尽管震颤谵妄可能致人死命，但一般都有自限性，患者在较长时间的睡眠后会自行好转。震颤谵妄一般应在12~24小时后开始缓解，如在此期间仍未见明显好转，应疑及其他可能，如硬膜下血肿，肝肾系统疾病或其他精神方面的问题。AWS的表现•(1)酒依赖者；•(2)神经精神症状的出现与戒酒有关；•(3)多呈急性发作过程；•(4)最低限度应该有四肢抖动及出汗等症状。AWS的诊断标准分级根据症状的轻重，临床上将AWS可分为3级：1级:明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍。2级:急性阶段有明显的震颤、大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行。3级:除包括2级各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和近记力障碍。鉴别诊断•首先排除由于滥用药物而导致的戒断综合征对巴比妥类或苯巴比妥类高度敏感者强迫观念者妊娠躯体性疾病等•肝性脑病•长年酗酒者不少存在着酒精性肝病，单纯肝昏迷禁用镇静类药物，而戒断综合征需用控制精神症状的镇静类药物，所以用药前两者的鉴别诊断非常重要。•肝性脑病多在严重肝功损害的基础上出现的神经精神症状，与消化道出血、大量放腹水、感染等重要诱因有关，而与戒酒的时间无明显关系。鉴别诊断AWS严重程度的评估•有关酒依赖戒断需询问的病史•1.近期饮酒量•2.既往的戒断严重程度•3.既往有无抽搐和谵妄•4.有无间断使用其他精神活性药物的历史•5.躯体情况如何•6.有无合并焦虑和其他精神障碍简明AWS评定量表躯体症状01231.脉率（次/分）〈100101-110111-120〉1202.舒张压（mmHg）〈9596-100101-105〉1053.体温（℃）〈37.037.0-37.537.6-38.0〉38.04.呼吸频率〈2020-24〉245.出汗没有出汗轻度（手湿）中度（前额出汗）重度（全身出汗）6.震颤没有轻度（双手平举，指尖展开轻微震颤）中度（双手存在震颤）重度（粗大震颤）精神症状012341.激越没有坐立不安在床上辗转反侧试图离开床愤怒2.接触能够简短交谈容易分散注意力接触离题根本不能交流3.定向力完整定向力时间、地点、人物定向三者有一个判断错误时间、地点、人物定向三者有两个判断错误定向力丧失4.幻觉（听、视、触）没有可疑一种幻觉两种幻觉三种都存在5.焦虑没有轻度（仅在询问时引出焦虑）严重，自发焦虑简明AWS评定量表AWS总分为34分，分级为：1.轻度≤52.中度6-93.重度≥101.纠正电解质紊乱癫痫和谵妄的发生可能与缺镁有关，低钾会造成心功能紊乱2.维生素和叶酸的补充酒依赖患者长期以酒代饭致进食量减少，酒精也抑制小肠吸收，最常见的缺乏是叶酸和维生素B1，叶酸缺乏可导致贫血，维生素B1缺乏可能发展成Wernicke脑病3.苯二氮卓类药物的使用目前普遍认为苯二氮卓类药物为酒精戒断综合征的一线治疗药，优点：1.与酒精具有交叉耐受性2.应用安全3.具有抗癫痫作用4.作用于引起戒断症状的多个受体5.抗焦虑6.治疗失眠注意：老年患者及肝功能损害患者使用长效苯二氮卓类药物易蓄积致过度镇静、共济失调和意识问题，应用短效。改良地西泮负荷疗法入院第一天，给予地西泮静滴，每次15-30mg，间隔1-2h再酌情给予，直至患者进入睡眠状态，肢体的粗大震颤、摸索行为消失，不再给予。记录当日地西泮总量。总量应控制在120mg/d内，但是有的文献指不应超过100mg/d。第2-3天仍给予同等剂量的地西泮第3或4天，地西泮开始减量，减至初始剂量的2/3。以后视病情每隔1-2天就减少地西泮的治疗量为前次治疗量的2/3.直至停止静脉滴注而改为口服地西泮治疗，以后口服也逐步减少至完全停服。•偶发抽搐无须特殊治疗；反复发作的抽搐可以静注地西泮1~3mg。•无须常规应用苯妥英钠，因为抽搐只在酒精戒断当时才会发生，而且戒断者或严重饮酒者不会自愿服用抗痉挛药物.•加强生活护理•1、专人护理，防止意外患者严重时可出现幻听及嫉妒妄想症状，有明显的冲动攻击行为。针对这一情况，应做到患者24h不离护理人员视线，严密观察其行为变化，发现异常及时处理，必要时给予医疗性保护。对于急性严重醉酒期的患者，应防止发展为酒精中毒性昏迷，需严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、尿量的变化，发现异常及时通知医师，并配合采取有效的抢救措施。•2、保证营养供给，维持水电解质平衡酒精依赖所致精神障碍的患者常常表现为不思饮食、厌食、拒食，戒断症状则会出现恶心、呕吐、腹泻、肠胃不适、上腹部饱胀不适感等。加之长期饮酒，对胃肠道黏膜的刺激。生活不规律，肝脏功能也随之减退，更加重了对消化功能的影响，患者多显消瘦，甚至出现营养和代谢功能紊乱。因此，营养供给必须重视，指导患者尽量做到少量多次进餐。同时还要注意观察患者的大小便情况，鼓励患者多饮水，增加体内水分从而增强机体的抵抗力。•心理护理•对患者的心理护理主要是要经常与患者交谈，告知患者酗酒对躯体和精神上的损害，以及对家庭和社会构成的威胁，同时要经常组织戒酒者在一起畅谈交流因酗酒造成的种种危害的现实，彼此借鉴，达成一种“酗酒危害”的共识，改变其顽固、偏激的认识模式。要给予患者心理上的支持和精神上的慰籍，要让患者对医护人员产生信赖感、安全感，同时要随时掌握患者的心理状态，以防意外。•在家中出现酒精戒断症状怎么办？•在家护理•1、家人应让患者取平卧位头偏向一侧，呕吐时注意及时清除口鼻腔呕吐物及分泌物。防止发生误吸。•2、要密切观察患者神志、瞳孔、生命体征等变化，一旦发现患者神志或生命体征变化及时送往医院，以便及时抢救。•3、酒精戒断综合症患者可出现烦躁、谵忘、兴奋、恐惧，可有短暂的错觉、幻觉，视物变形，语言不清或狂叫；意识不清而失去辨别力而出走，甚至自残或跳楼自杀，导致严重的医疗事件。近年来国内常有此类患者跳楼自杀的严重医疗事件的报告，其影响到社会的稳定及医患关系。为防止此类事件发生，家人必须24小时严密陪护患者，一旦出现异常情况及时阻止，以免发生不良事件，躁动不安有伤人趋向者给予软布条固定四肢。预防•戒酒•心理治疗（一般认为集体心理治疗比个别心理治疗更为有效。）•匿名者互戒协会•药物预防（戒酒硫、纳曲酮）适量饮酒适量饮红葡萄酒、黄酒或绍兴酒有益，但不能酗酒适量饮酒：2007年《中国居民膳食指南》中建议，男性一天饮用的酒精量不超过25g，女性一天饮用的酒精量不超过15g。25g(男）15g(女）啤酒750450葡萄酒250150白酒5030•如何将酒精度换算为酒精量呢？饮用酒精量(克)=饮酒量(毫升)×酒度数×0.8(酒精密度)酒（分类）男（日饮酒量）女（日饮酒量）60-70度白酒（高度酒）45-52ml27-31ml50-60度白酒（高度酒）52-63ml31-38ml40-50度白酒（中度酒）63-78ml38-47ml30-40度白酒（低度酒）70-104ml47-63ml10-20度黄酒或葡萄酒156-313ml94-188ml10度啤酒625-781ml375-469ml