微创技术在骨科中的应用

微创技术在骨科中的应用微创的发展历史20世纪60年代兴起的关节镜技术——骨科领域最早的微创术式1985年英国Payne和Wickham——首次提出微创外科概念1987年法国Mouret成功施行首例腹腔镜胆囊切除术——微创外科逐渐被广泛接受微创外科含义（不是独立的新学科或新的分支学科）——以最小侵袭和最小生理干扰达到最佳外科疗效的微创外科特点——具有更小手术切口、更佳内环境稳定状态——更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合——更短的恢复时间、更好的心理效应外科新技术概述微创是一广义名词——比内镜、腔镜、介入、小切口、显微外科、外科导航等内涵更广泛微创是一相对概念——随着科技的发展，今天的微创治疗，将来可能成为传统外科的一部分微创是一活跃领域——由传统内窥镜、腔镜技术逐渐过渡到高新技术结合机器人辅助的微创技术概述生物－心理－社会医学模式及外科疾病整体治疗观念的形成——推动了微创外科的发展高新技术的发展和人们对健康与美容要求的提高——加速了微创外科的快速发展循证医学方法被应用于总结微创技术的疗效——客观分析可行性、安全性和近远期疗效微创技术在骨科中的应用力学固定生物学固定●骨折解剖复位●坚强内固定●一期愈合生物力学观点●骨折间接复位●保护局部血运●有效固定生物学观点骨折治疗观念转变体现了微创理念AO/ASIF—力学固定ArbeitsgemenisfürOsteosynthesefragenTheAssociationfortheStudyofInternalFixation通过对骨折复位和固定以恢复原有的解剖关系根据损伤和骨折的具体情况进行稳定的固定谨慎操作以保证骨和软组织有充足的血液供应——AOPrinciplesofFractureManagement(T.P.Rüedi)开放手术准确复位稳定固定早期活动BO(BiologicalOsteosynthesis)——生物学固定利用间接复位技术——恢复骨骼的长度、轴线、矫正旋转移位内固定不强调一期的稳定，而是要保存有活力的骨块，使其血运不因内固定操作而再受破坏不应在骨折部剥离骨膜进行植骨——Gautier&Ganz闭合或有限切开复位重视骨折血运有效固定合理的活动与负重力学固定与生物学固定等同认识力学固定与生物学固定相结合治疗过程中要始终注意保护骨折部的血运和稳定性尽量减少手法及手术操作对局部血运和稳定性的破坏尽量行手法或远离骨折部的机械牵引复位或有限切开不广泛剥离软组织及骨膜的情况下进行骨折复位与固定固定器材应满足早期肢体非负重功能活动的需要——骨折治疗基本原则选择内固定技术的理论依据符合生物学固定的方法•带锁髓内钉内固定术•经皮镙纹钉内固定术•经皮钢板内固定术创伤轻、切口小——由传统手术的15~20cm减小到7cm住院时间短——由传统5d减少到2~3d大大减少术后疼痛康复快、病人满意率高微创小切口全髋关节置换术——近年发展最快的微创技术深化了对关节活体结构、生理及病理的认识拓展了骨科疾病诊疗范围全身各关节均可进行诊断和镜下治疗提高了骨科疾病治疗效果较小的切口，轻微的组织侵袭，减少了手术创伤、并发症及医疗费用促进了新的镜下手术器械、手术方法和新的内固定材料的发展关节镜介导的微创技术半月板损伤的诊断与治疗前、后十字韧带的重建膝关节镜——应用最多、最普遍——已成常规定型手术镜下操作可最大程度减少手术创伤肩关节镜技术肩关节病损的诊断，并可进行滑膜刨削、软骨面修整、游离体摘除、肩峰成形及肩袖损伤的镜下修补髋关节镜技术对髋臼盂唇退行性变、破裂的圆韧带、关节内异物、游离体、关节炎及滑膜病变清理等疗效较好踝关节镜、指间关节镜关节镜应用评价作为一种微创技术日臻成熟，手术适应证不断扩大，疗效逐渐提高激光等高新技术应用于关节镜手术，可进一步简化手术操作，减少对关节正常生理功能干扰关节镜的有限暴露、复杂操作、昂贵价格及其使用范围的局限性，限制了它的推广有条件的单位经过严格规范训练，可逐步稳妥推广内窥镜辅助的脊柱外科微创技术——始于80年代，90年代后发展迅速内窥镜辅助下腰椎间盘摘除术腹腔镜辅助下腰椎病灶清除术胸腔镜辅助下胸椎病灶清除术内窥镜辅助下颈椎间盘切除与椎体融合术胸腔镜辅助胸椎间盘切除术——显露清晰，安全有效胸腔镜辅助脊柱畸形矫正——与传统开胸手术相似，损伤小，恢复快腹腔镜下行腰椎间盘摘除、腰椎病灶清除及腰段脊柱融合术——操作方便，创伤小，并发症少椎间盘镜能直视椎间盘突出部位与受累神经根——微创切除椎间盘创伤小、恢复快后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）内窥镜辅助骨科微创手术评价•优点——创伤小、恢复快、住院时间短•缺点——存在错误定向和治疗不彻底潜在风险——技术要求高，设备昂贵，难以普遍推广经皮穿刺微创技术•60年代应用经皮穿刺注射蛋白酶治疗单纯性腰椎间盘突出症——并发症多，远期疗效受到质疑•70年代后期通过特制器械对髓核组织进行机械切割——并发症有所降低•90年代通过激光气化椎间盘髓核，解除对神经根压迫——创伤小，安全有效，术后恢复快CT监测下经皮穿刺寰枢椎侧块关节植骨融合术——显露清晰，操作安全，创伤小，恢复快C臂机引导经皮椎体成形术治疗顽固性疼痛压缩性骨折——可迅速缓解疼痛，并发症少，安全有效对高龄患者经皮穿刺注入骨水泥进行椎体成形术——骨痛范围明显减小，提高了生活质量PVPandPKP技术微创脊柱内固定技术•计算机手术导航系统•计算机手术模拟系统•机器人手术计算机辅助的微创技术计算机导航系统手术导航系统可提供四肢骨折手术前、后三维图像，显示骨折复位与固定情况全髋置换手术导航系统，通过术中实时跟踪骨盆和髋臼位置，降低髋关节置换术后的脱臼发生率，减少植入假体和髋臼之间的磨损脊椎穿钉手术中，手术导航系统可利用术前CT图像，对术区不可见的结构进行三维定向和定位——大大提高了手术的安全性和准确性采用手术导航系统辅助固定椎弓根螺钉——准确率明显提高，并发症显著降低计算机手术模拟系统术前检验、评价、预测各种可行性手术方案术中对医生的手术操作进行实时指导和评价方便外科医生反复模拟复杂手术的操作训练进行远程疑难病例会诊和遥控微创手术不受病人数量和伦理方面的限制手术机器人美国微创手术机器人“达·芬奇”在欧洲和美国成功的为冠心病患者实施了冠状动脉旁路移植手术99年9月加拿大机器人“宙斯”成功完成了世界首例无需开胸及诱导心脏停跳的冠状动脉旁路移植手术美国机器人辅助显微外科系统（RAMS）——外科医生通过机器人辅助手术使操作更精确和安全骨科领域微创诊疗的全新境界有创手术无创手术微创骨科分子超微创手术基因无创手术细胞微创手术整体传统手术诊断治疗展望21世纪骨科微创新技术——有望成为一门新的学科：将形成系统的理论与技术体系新手术种类不断涌现治疗领域不断拓宽远程疑难病例会诊与手术将得到飞速发展机器人手术及机器人实施的远程遥控手术将会成为常规手术微创骨科