脊髓损伤的评定与预后

概述评估预后脊髓损伤最早描述见于古埃及的医生记录。至1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词。在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于抗生素应用于临床，使脊髓损伤者的并发症得到控制，平均存活时间延长。脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战：1.如何长期护理脊髓损伤患者？2.如何提高他们的生活自理能力和生活质量？3.如何使他们重返社会生活？4.以英国Guttmann博士为代表，对此挑战给予了回答：开展脊髓损伤患者的康复。•功能：支撑躯干，保护脊髓•25个脊椎–颈椎7个–胸椎12个–腰椎5个–骶椎1（5节）个脊柱解剖和生理•功能：神经活动的上传下达•30个节段，长45厘米–颈髓8节–胸髓12节–腰髓5节–骶髓5节•脊髓：豆腐样组织•脊髓包膜：坚韧的组织脊髓解剖和生理后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂外形1.表面沟、裂2.膨大颈膨大腰骶膨大脊髓解剖和生理脊髓的内部结构(一)灰质呈连续的“H”形灰质柱。1.中部灰质连合，内有中央管。2.外侧部从后向前有三个突起：后角侧角(仅见于T1-L3节段)前角中间带前后角之间的部分中央管中间带脊髓解剖和生理后角含联络神经元中间带中间带外侧核——交感神经中枢中间带内侧核——与内脏感觉有关前角运动神经元位置——内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌功能——α-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）γ-运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）脊髓解剖和生理(二)白质位置围绕灰质周围长的上、下行纤维束组成短的脊髓固有束前索侧索后索分部脊髓解剖和生理1.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束脊髓解剖和生理2.主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纤维束——脊髓固有束红核脊髓束前庭脊髓束兴奋对侧屈肌兴奋同侧伸肌传递脊髓内部信息脊髓解剖和生理脊髓节段及其与椎骨的对应关系上颈髓段与颈椎无差别下颈髓段较颈椎高1节椎骨上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨下胸髓较相应胸椎高3节椎骨腰髓相当于第10-12胸椎水平骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平脊髓解剖和生理横贯性损伤•脊髓横断，神经传导束部分或者全部阻断•严重度分类–完全性–不完全性•肢体瘫痪分类–四肢瘫–截瘫•神经平面分类临床特征脊髓损伤综合征•非横贯性损伤•不完全性损伤•与脊髓的解剖结构相关临床特征15中央束综合征centralcordsyndrome•常见于脊髓血管损伤•血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散•上肢运动神经偏于脊髓中央•下肢运动神经偏于脊髓外周•造成上肢神经受累重于下肢•患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹•50岁年轻人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、大便独立（36%/24%）、穿衣（77%/12%）临床特征16半切综合征Brown-sequardsyndrome•常见于刀伤或枪伤•脊髓损伤半侧•温痛觉神经在脊髓交叉•损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失•对侧温痛觉丧失•预后佳，70%生活独立临床特征前束综合症anteriorcordsyndrome•脊髓前部损伤•损伤平面以下运动和温痛觉丧失•本体感觉存在•仅有10-20%肌肉恢复的机会，即使有些恢复，但肌肉力量差，协调不良临床特征圆锥损伤conusmedullaris•骶髓外部损伤影响下肢肌肉，伴随骶段逃逸•球肛门反射与排尿反射保留•骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、腘绳肌痉挛•膀胱、肠道和下肢反射消失；偶尔可以保留骶段反射（球－肛门反射和排尿反射）•圆锥损伤影响肛门与尿道括约肌（S2-4），膀胱与直肠反射缺失或消失取决于损伤的水平。•L3-S2神经根未损，腿与足运动力量存在临床特征19马尾综合征caudaequinasyndrome•椎管内神经束损伤•引起膀胱、肠道和下肢反射消失•弛缓性瘫痪•外周神经损伤特征•不规则神经平面•疼痛常见、显著•大小便失禁临床特征圆锥外-圆锥-马尾症状疼痛膀胱直肠反射肛门/球肛门反射肌肉张力MSRs对称性无力感觉预后圆锥外不常见存在存在增加增加++对称皮区分布受限马尾常见，可严重缺失缺失降低降低不对称根性分布可能圆锥不常见缺失缺失±±对称鞍区缺失/分离受限脊髓损伤的常见原因•创伤：–骨折–枪伤、刀伤–挥鞭样损伤•疾病：–感染性：脊髓炎等。–血管性：动脉炎、静脉炎等。–占位性：肿瘤、椎间盘突出等。–退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。•不能充分正确认识脊髓损伤，盲目追求“恢复”•不重视院前急救和康复的重要性，过分强调手术、药物或某些疗法的疗效•治疗时机耽误我国脊髓损伤患者的急救和康复治疗中存在的问题脊髓损伤康复的理念•通过医学、心理、工程技术、环境改造、职业教育、政策立法等综合措施•针对患者的功能障碍：运动、感觉、膀胱、直肠、心肺、消化、心理•进行训练和再训练•促使患者的躯体和心理功能恢复到尽可能高的水平，并重返社会。工作模式-团队合作•脊柱外科•神经外科•泌尿外科•急救医学•神经内科•营养科•心血管内科•呼吸科•康复医师•物理治疗师•作业治疗师•文体治疗师•心理治疗师•矫形技师•康复护理•社会工作者脊髓损伤处理的核心是多学科合作营养科泌尿外科社会服务康复科临床心理神经内科神经外科骨科脊髓损伤脊髓损伤程度分级2000年美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）感觉支配感觉关键点•Ｃ2枕骨粗隆•Ｃ3锁骨上窝•Ｃ4肩锁关节的顶部•Ｃ5肘前窝的外侧面•Ｃ6拇指•Ｃ7中指•Ｃ8小指脊髓损伤平面感觉关键点•Ｔ1肘前窝的尺侧面•Ｔ2腋窝•Ｔ3第三肋间•Ｔ4第四肋间(乳线)•Ｔ5第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间)•Ｔ6第六肋间(剑突水平)脊髓损伤平面感觉关键点•Ｔ7第七肋间•Ｔ8第八肋间•Ｔ9第九肋间•Ｔ10第十肋间(脐水平)•Ｔ11第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间)•Ｔ12腹股沟韧带中部脊髓损伤平面感觉关键点•Ｌ1Ｔ12与Ｌ2之间上1/3处•Ｌ2大腿前中部•Ｌ3股骨内上髁•Ｌ4内踝•Ｌ5足背第三跖趾关节脊髓损伤平面感觉关键点•Ｓ1足跟外侧•Ｓ2腘窝中点•Ｓ3坐骨结节•Ｓ4～5肛门周围(作为一个平面)脊髓损伤平面上肢关键肌•C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)•C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)•C7伸肘肌(肱三头肌)•C8中指屈指肌(指深屈肌)•T1小指外展肌(小指外展肌)脊髓损伤平面C5屈肘肌－－肱二头肌、肱肌、肱桡肌肱二头肌肱肌肱桡肌C6伸腕肌－－桡侧腕长短/伸肌，尺侧腕伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌C7伸肘肌－肱三头肌肱三头肌C8中指屈指肌－指深屈肌拇长屈肌指深屈肌T1小指外展肌－小指外展肌拇对掌肌拇短展肌拇短屈肌拇收肌小指展肌小指短屈肌小指对掌肌小指展肌下肢关键肌•L2屈髋肌(髂腰肌)•L3伸膝肌(股四头肌)•L4踝背伸肌(胫前肌)•L5长伸趾肌(趾长伸肌)•S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)脊髓损伤平面L2屈髋肌－髂腰肌腰大肌髂肌L3伸膝肌－股四头肌缝匠肌股直肌股外侧肌股内侧肌股中间肌L4踝背伸肌－胫前肌踇长伸肌趾长伸肌胫骨前肌L5趾长伸肌群－趾长伸肌踇长伸肌趾长伸肌胫骨前肌S1踝跖屈肌－－腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）比目鱼肌腓肠肌运动检查选择项目脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌肉：①膈肌(通过透视)——C4②三角肌——C5③腹肌(Be-evor征)——T10④腘绳肌——L4-S1⑤髋内收肌——L2-L4临床注意事项•感觉平面：针刺与轻触觉检查包括双侧28个关键点以及S4-5皮区和肛门感觉；确定左右感觉平面和总分。•运动平面：确定10个关键肌群包括肛门收缩；确定运动平面与运动积分。•骨折平面、脊髓损伤平面（运动平面、感觉平面）•神经平面低于骨折平面•国际统一标准：ASIA--AIS–1969年Frankel:外伤后SCI-5级分类系统，包含完全与不完全–1992年Frankel分类被AIS取代，1996、2000再版，2006是2000版修订再印刷ASIAImpairmentScale•A=完全性损伤：骶部无感觉、无运动•B=神经平面以下有感觉但是没有运动•C=超过半数关键肌的肌力1-2级•D=至少半数关键肌的肌力≥3级•E=正常完全性损伤•骶部保留丧失–骶部保留：肛门粘膜具有感觉，或者肛门有主动收缩运动（不是反射运动）•部分保留区–ZPP：损伤平面之下保留部分感觉和运动，不超过3个神经节段骶部保留（SacralSparing）◆骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征◆由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧◆骶部保留的证明是骶反射的存在骶反射的检查方法和结果反射检查方法阳性结果球海绵体反射捏龟头/阴蒂肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射针刺肛门周围皮肤同上肛门反射手指在肛门内提插同上耻骨上轻扣反射轻扣耻骨上区同上◆肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留◆肛门反射的存在表明有运动残留◆球海绵体反射的出现代表脊髓休克的消失“Youhavetolovetheareayouhatetoexamine!”肛门指诊：脊髓损伤必查的区域判断脊髓休克；判断完全/不完全损伤专项功能评定肌张力评定痉挛评定肌力评定关节活动度评定肌张力评定等级肌张力标准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性阻力反应痉挛评定改良Ashworth痉挛量表等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难注：没有1＋即是Ashworth痉挛量表髋内收肌群肌张力评定（AdductorToneRating)0分肌张力不增加1分肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°2分髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°3分髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°4分需要2个人才能将髋关节外展到45°关节活动度评定•主动ROM•被动ROM五个不同的心理过程⑴震惊阶段⑵否定阶段⑶抑郁或焦虑反应阶段⑷对抗独立阶段⑸适应阶段心理评定日常生活活动能力评定（ADL）预后判断的经验•伤后48小时内出现平面以下针刺感，绝大部分伤员可以恢复步行•颈髓损伤下肢有感觉者，大部分4个月后可以恢复步行•大部分患者可以恢复膀胱自理•脊柱手术对神经缺陷的恢复价值不大临床医疗价值•手术价值：90%以上的患者不需要手术治疗。•手术时机：1天内，或者1周后。•药物医疗价值：甲基强的松龙的价值受到质疑。没有公认对神经恢复有价值的药物影响早期功能恢复的因素•手术前处理：搬运过程中继发性机械损伤•麻醉：低血压、低血氧、低血容量•手术操作：脊髓血管误扎、手术技术错误•术后：–植入物失败–出血–感染–低氧血症–低血压决定预后的关键因素•损伤本身的严重程度•急救过程：方式、时间、措施•手术和药物处理：时机、方式、方法•康复训练–保证最佳的恢复过程–促进神经功能重塑•康复工程–代偿、替代、环境改造◆对于完全性脊髓损伤患者：﹡从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理﹡从轮椅上能独立的角度看，C8是个关键水平，C8以下均能独立﹡从步行功能看，T3～T12，L1～L2，L3～L5，分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平◆如为不完全性损伤则后果要好的多。损伤水平与功能预后•卧位-侧重于对看护人员的训练及并发症的预防；•坐位-坐位则需考虑脊髓损伤患者