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济南复元康复医院刘宝祥三期治疗1.急性期运动疗法2.离床期运动疗法3.后期运动疗法急性期治疗1训练目标主要是（1）保持正常体位，预防压疮：（2）加强呼吸训练，预防肺部感染（3）肢体被动运动，预防关节挛缩和肌肉萎缩（4）主动运动训练，维持和增强残存的肌力（5）增强与患者的情感交流，消除患者顾虑，提高患者生活积极性和信心，坚持以人为本，尊重，关心患者，这一条应该自始至终的坚持。保持正常体位:作用：患者在床上的正确体位，不仅对保持骨折部位的正常排列，而且对预防压疮、关节挛缩以及痉挛均非常重要，应在发病后立即按照正确体位摆放患者具体体位1.仰卧位▲四肢瘫患者上肢肢位：肩下垫枕，确保两肩不致后缩。双上肢放在身体两侧的枕头上，是肘关节呈伸展位，腕关节背伸约45度以保持功能位。手指自然屈曲，颈髓损伤者可以握毛巾卷，以防止形成功能丧失的“猿手”。▲下肢肢位：髋关节伸展，在两腿之间放1~2个枕头以保持髋关节轻度外展。膝关节伸展，但是要防止伸展。双足底抵住足板使踝关节背屈，足跟放一垫圈以防压疮，足趾朝上。2.侧卧位双肩均向前伸，呈屈曲位，一侧肩胛骨着床。肘关节屈曲。前臂旋后，上方的前臂放在胸前的枕头上。腕关节自然伸展，手指自然屈曲。躯干后部放一枕头给予支持。下垫一枕头防止踝关节跖曲内翻。㈡呼吸训练呼吸肌由膈肌、肋间肌和腹肌三组肌肉组成。膈肌是主要的呼吸肌，由C4神经支配；肋间肌亦为呼吸肌，由T1~T7神经支配，其连接肋骨形成胸廓；腹肌的神经支配为T6~T12，是主要的呼吸肌，并在咳嗽、呕吐及排便动作中发挥重要作用。脊髓损伤后，其损伤平面以下的呼吸肌瘫痪，胸廓的活动度降低，肺活量下降，尤其是急性期患者，呼吸道分泌物增多又无法排除，故很容易发声肺部感染与肺不张。为增加肺活量，清除呼吸道分泌物以保证呼吸道通畅，应每天进行两次以上的呼吸训练。脊髓损伤后影响呼吸的病因高位脊髓损伤后，不仅肋间肌瘫痪，其他辅助肌功能亦将减退，呼吸时胸廓可呈反向运动，致胸腔负压下降，肺容积和气体交换受到影响。另气管和支气管平滑肌同时受交感神经和副交感神经支配，前者使其扩张，后者使其收缩。高位脊髓损伤后，由于交感神经受累，使迷走神经占优势，致气管支气管内径收缩变窄，肺活量降低，故出现气体交换不足，血PaO2降低。虽然通过中枢调节增加呼吸频率产生代偿，但难以扩大肺容积，无法改善气体交换。夜间及睡眠后迷走神经兴奋性增加，故出现气体交换不足。随着病情加重，肺部痰液淤积，影响气体交换，甚至痰液堵塞，窒息死亡。呼吸训练的作用及临床意义深呼吸运动及有效咳嗽能使肺部充分充气，帮助肺泡和气道中微小分泌物排除体外，避免痰在肺内堆积，有利肺部扩张，增加肺活量，增进肺功能。若分泌物潴留在呼吸道，可使末梢肺泡呈虚脱状态而产生肺不张。肺不张持续72h以上会引起感染而转变成肺炎。深呼吸训练，还可增加患者的呼吸肌强度，明显改善通气功能。健康宣教使患者理解并自觉进行训练是十分重要的。因其在住院期间许多护理活动需要护士和患者共同完成。患者在充分了解训练的重要性之后，便能自觉进行有效的训练。康复护理与一般护理的区别在于患者必须积极参与。患者参与训练的主动性决定训练效果。参加呼吸训练天数与吸痰率及手并发症发生率呈负相关［1］，以及参加训练3天及以上患者术后吸痰率及手术并发症发生率明显低于未参加训练的患者，所以护士应做好对患者的解释工作，使患者合作，以期达到预期目的。呼气训练腹肌部分或完全麻痹的患者不能进行有效呼气，治疗师要用单手或双手在上腹部施加压力，在呼气接近结束时突然松手以代替腹肌的功能，辅助患者完成有效的呼气。吸气训练T1伤时以上的损，膈肌功能减退、肺活量下降、呼吸变浅。为鼓励患者充分利用膈肌吸气，治疗师可用手掌轻压患者胸骨下方，以帮助患者全神贯注于膈肌吸气动作。上肢上举呼吸训练治疗师把一肢手和前臂放在肋弓上方，用力下压固定胸廓，注意不要压肋弓缘。让患者把双上肢举过头顶，同时进行深吸气；双上肢向下移动是深呼气。不能进行上肢主动运动的患者，可进行被动上举上肢的呼吸训练。训练中，要防止下端肋骨向上移动。为提高患者的肺活量，延长呼气时间，提高呼吸肌肌力，可让患者主动呼吸，如吹蜡烛，吹气球等排痰训练（体位引流）患者因腹肌麻痹而不能完成咳嗽动作时，常使用体位排痰。患者取痰潴留部位的支气管末梢在上方的体位，使分泌物靠重力作用，流向粗大的器官，然后排出。具体方法有叩击法和移动法排痰具体方法叩击排痰法治疗师双手五指并拢并稍屈曲呈杯状，叩击胸部、背部，使痰液松动并排出体外。振动法：治疗师双手置于患者的肋缘，在患者进行深呼气时双手振动，使黏在气管壁上的痰液松动并排出体外。叩击、振动动作要在患者最大限度呼气的时间内继续进行，终止叩击、振动时应当用力压迫。实施体位排痰法应注意的问题①体位排痰前要了解疼痛和关节活动受限的部位②排痰前要针对肺内感染的位置确定相应的引流体位③饭后30~60分钟内不能进行体位排痰④防止粗暴手法引起肋骨骨折⑤四肢瘫患者每天至少做一次预防性体位引流。健康宣教宣教包括三项基本内容:（1）为什么要做呼吸操;（2）咳嗽的重要性;（3）保持积极向上的心理状态。宣教的主要目的是使患者了解呼吸训练的重要性。患者一旦理解，大多都能认真坚持训练，并能收到很好效果被动运动有利于促进血液循环，保持关节最大的活动范围，从而防止关节挛缩的发生。被动活动要限制在无痛范围内。活动顺序从进端到远端，活动全身关节。除脊柱和对脊柱有影响的肩关节屈曲外展限制在90°、直腿抬高不超过45°外，每个关节均应做全运动方向，全活动范围的运动。每天1~2次，直至患者能够主动运动，并且能够靠自己的力量保证充分的关节活动范围为止。此外，急性期患者因脊髓休克瘫痪处于迟缓状态，各种反射可以随时被诱发出来，如训练方法不当，不仅容易造成骨与关节损伤，而且会在无意之中强化原始反射、痉挛和异常运动模式。但是应该注意一下几个方面：被动运动应该注意的问题髋关节屈曲时要同时外展，外展不得超过45°；膝关节伸展要缓慢，不得出现过伸展髋关节内旋、外旋要在髋关节屈曲90°、膝关节屈曲90°状态下进行当患者下端胸椎或腰椎有骨折时，屈膝90°曲髋时要格外小心，勿使腰椎活动患者仰卧位时被动屈曲膝关节，需同时外旋髋关节在对颈椎损伤患者进行腕关节和手指被动运动时，禁止同时屈曲腕关节和手指，以免造成伸肌肌腱的损伤而导致其活动能力和功能丧失不得出现异常运动模式动作要缓慢而有节奏主动运动与辅助主动运动训练为了维持和强化肌力，利用主动或辅助主动运动对肌肉进行训练时非常重要的。训练中要特别注意使用正常的运动模式，并强化残存的肌力与日常生活动作相以免因训练脱离实际意义的动作而延误治疗。二、离床期的运动疗法本期的训练目标主要是：①掌握坐位平衡②提高坐位耐力③独立完成在轮椅上的坐位保持、减压和移动④独立完成从轮椅到床之间的转移。体位适应性训练患者应尽早进行起立床的站立训练和坐位保持训练，但要因人而宜。最初可先从30°开始，2次/日，每次15分钟。当患者无不良反应时，逐渐提高角度和延长时间，直到能直立为止。起立床训练适于C5~T12损伤的患者。不能步行的患者应坚持每天站立2次，每次1~2小时。还可以同时为患者设计适合患者兴趣爱好的作业活动如下棋、绘画、计算机游戏、接抛接球等，进一步改善和增强平衡能力、协调能力和上肢肌力。减压动作的必要性主要为了预防压疮，如果不做减压动作，就会出现压疮；具体看看图片减压动作训练为了预防压疮，患者应将减压动作作为一种习惯来养成。床上的减压时靠体位变化完成的。轮椅上的减压应该从乘坐轮椅的第一天起就掌握，方法是：胸髓损伤的患者利用双上肢按住扶手支撑躯干使臀部抬起。C6水平的患者可利用一侧上至支撑减压，然后交换另一侧的减压动作。C5水平的患者可利用轮椅的把手，将一侧上肢放在靠被后面，肘关节伸展与把手锁住，然后躯干侧屈、旋转、前屈。双上肢轮流进行，每隔2~4小时就进行一次训练。减压关节活动度训练脊髓损伤的患者不仅需要防止关节挛缩,而且必须充分发挥代偿动作的效果,以获得日常生活动作。因此，很多关节的活动要超过正常范围。脊髓损伤患者长坐位的支撑动作要求直腿抬高的度数超过110°。因此，治疗师需要具体问题具体分析肌力增强训练增强肌力主要指残存肌力，主要指背阔肌、肩部肌、上肢肌、腹肌肌力增强。一般常用抗阻训练，如可选用徒手或哑铃、弹簧以及重物滑轮系统风进行抵抗运动。训练可在床上、垫上及轮椅上进行：①背阔肌的训练：背阔肌在撑起动作中起到固定肩胛骨的作用。C7~T12脊髓损伤患者均应进行训练。可用重物滑轮系统进行练习。患者坐在轮椅上，把手的高度与肩同高，肘甚至，向下拉动把手。肘关节不得屈曲。②上肢肌的训练：治疗师将手置于患者前臂远端，向肘关节伸展方向施加力量，嘱患者屈肘进行抵抗增强肱二头肌肌力。然后练习肱三头肌及前臂肌的训练③躯干肌的训练：增强腹肌肌力时，患者取仰卧位。治疗师一手固定右侧骨盆，使患者向左侧旋转，然后方向相反进行，双侧交替。增强腰背肌肌力时，患者取俯卧位，治疗师双手放在患者肩部，抵抗患者伸展躯干的运动。功能性动作训练包括体位变换、坐起和躺下、坐位支撑移动、坐位平衡等动作，这些是患者日常生活动作的基础⒈翻身训练：⑴颈损伤患者的翻身训练（右侧翻身训练）1）C6损伤患者从仰卧位到俯卧位方法：①头、肩向左前屈，双上肢伸展向左侧甩动②双下肢交叉，左下肢置于右下肢的上方；头、肩向前屈，双上肢迅速从左侧甩向右侧，呈右侧卧位③进一步使右肩向后移动，借助上肢惯性使躯干和下肢返程俯卧位。左前臂支撑④右肩后拉，两侧前臂同等负重。按相反顺序完成仰卧位2）C7损伤患者向右侧的翻身方法①将左前臂套进固定在床尾的吊带里，右肘屈曲，右手腕汉伸展抵住床垫边缘②左臂拉吊带，使体重转移动到支撑的右臂上③松开吊带，左臂伸展置于身后支撑体重④伸展右臂，与左臂共同支撑，并将双手向前移动，直到将重心移到腿上⑤靠右臂伸直支撑使身体右倾⑥用背伸的右腕勾在右膝下面使右腿屈曲⑦面向右侧，靠右侧肘部支撑，使身体右倾，同时拉动左腿，使之进一步屈曲，并将左腿交叉放在右腿上⑧左前臂撑于床垫上支持体重，躯干放低呈右侧卧位⑵胸腰段损伤患者的翻身训练同C6损伤患者的翻身训练或者直接利用肘部和手的支撑向一侧翻身坐起训练①C6以下完全损伤患者做起的方法患者先向左侧翻身；利用左肘支撑，然后变成双肘支撑；再将身体转向左肘支撑，顺势右肘伸展变为支撑；身体像右上肢转移，左上肢肘伸展为手支撑，完成坐起动作②T10以下损伤患者坐起的方法T10以下损伤患者上肢完全正常，躯干部分麻痹，下肢完全麻痹，坐起动作的完成要比颈髓损伤患者容易。患者利用相两侧翻身，完成双肘支撑，再将身体重心左右交替变换，同时变成手支撑，完成坐起动作。坐位训练⑴长坐位平衡训练长坐位至髋关节屈曲90°，膝关节完全伸展的坐位。一手支撑，另一手抬起保持平衡，然后双手抬起保持平衡。治疗师后方保护。稳定性增加后，患者在垫上保持长坐位，治疗师与患者做接、投球练习，提高患者长坐位下的动态平衡。⑵长坐位支撑训练三角肌、背阔肌、胸大肌肌力接近正常，肩关节、肘关节和髋关节的活动范围正常时完成支撑动作的必要条件。患者双肘关节伸展，双手支撑床面。肱三头肌麻痹的患者双上肢呈外宣位可增加肘关节的稳定性。双肩下降，臀部抬起，治疗师在后面支持⑶长坐位移动训练：⑷床边椅坐位平衡训练患者开始训练时双上肢置于身后稍外侧，前臂旋后且以手掌支撑于床面。双手支撑平衡后可改为单手支撑，未支撑的上肢先向侧面抬起，然后向前，最后向上抬起。头和躯干可轻度偏向支撑的一侧，以代偿活动侧手的重量。在次基础上增加难度，即双上肢抬起进行坐位平衡训练。首先保持上肢的屈曲位，逐渐过渡到能向侧方、前方和上方抬起双上肢。双上肢前伸时，患者必须把头和身体向后倾，以防止重心移动到髋关节的前面而破坏平衡。如患者坐在轮椅上，治疗师可在各个方向向患者投气球，让患者双手接球，增强轮椅中的坐位平衡。长坐位移动训练支撑向前方移动患者双