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脊髓炎的教学查房2013年3月教学查房的目的◆了解内容：脊髓炎的概念◆熟悉内容：病因、发病机制、临床表现◆掌握内容：脊髓炎的康复护理病例分析•13床，马纪堂，患者，男，43岁，以“双下肢功能障碍伴右手无力9月余”为主诉于2013年3月1日轮椅入科。入科后完善相关检查，查体：神志清，精神可，生命体征正常。饮食睡眠基本正常，尿频，大便需开塞露助排出。右侧颈肩部疼痛，肩关节活动受限，双上肢肌张力正常，肌力4级，右手抓握不能双下肢肌张力偏高，肌力2级。病例分析•遵医嘱行电针灸、电动起立床、低频脉冲治疗等康复治疗降低下肢肌张力，促使肢体功能恢复。患者近期出现咳嗽无力，活动后胸闷，四肢麻木加重，经神经内科会诊后3月15日转出。于3月23日症状好转后为近一步康复治疗转入我科。病例分析•现病史：患者9个月前出现四肢肢无力，双下肢为重，走路拖拉，双上肢可抬举，持物，症状呈进行性加重，后逐渐出现行走困难，排尿乏力，在长垣县人民医院行MRI示：延髓中下部内、颈髓内及上胸髓内从性细条片状异常信号影，考虑脊髓病变。给予活血化淤、营养神经、脱水等药物治疗，症状无明显改善，并逐渐加重，出现呼吸困难、声音嘶哑、吞咽不能，随转至郑州大学第一附属医院神经内科给予对症治疗，症状好转。于7个月前在我科康复治疗4个月可扶持站立出院。病例分析•既往史：无•家族史：家族中无类似疾病史，无家族性遗传病史。•过敏史：无食物及药物过敏史。脊髓的结构•细细的管束状神经结构，位于椎管内。•全长40-45cm，相当椎骨的2/3•是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）•颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢脊髓的结构•前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟•腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾•脊髓自上而下共31对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈7、胸12、腰5、骶5、尾1脊髓的功能•传导：脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激•反射：可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。概念脊髓炎：是指由病毒、细菌、螺旋体等生物原性感染所致的脊髓灰质或（和）白质的炎性病变，以病变水平以下肢体瘫痪、感觉障碍和植物神经功能障碍为其临床特征。常见类型1、急性横贯性脊髓炎（侵犯几个节段的所有组织）最常见2、急性上升性脊髓炎（病变迅速上升累及延髓）最严重3、脱髓鞘性脊髓炎（多节段多发散在的病灶）多为急性多发性硬化（MS）脊髓型发病原因◆病因不清，40%病例与病前病毒感染史或疫苗接种史有关（流感，麻疹，支原体等）。◆过劳，外伤，受寒常为诱因。◆多数患者在出现脊髓症状前1-4周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状.病理改变病变累及脊髓各节段，主要以胸髓，其次颈髓、腰髓；胸髓多见：胸髓较长，受损机会较多，相邻的两条根动脉分布区交界处－T4L1◆其次：颈段、腰段病理改变急性期：◆大体表现：脊髓肿胀、软脊膜充血或有炎性渗出物；切面见质地变软，灰-白质界限不清，有点状出血。◆光镜检查：髓内和软脑膜血管扩张，充血，周围炎性细胞浸润。淋巴和浆细胞为主。白质髓鞘肿胀、变性、脱失和轴突变性；灰质内神经细胞肿胀、尼氏小体融解，并可见细胞破碎、融解、消失。病理改变慢性期：◆大体观察：脊髓萎缩变细、苍白、发硬。◆光镜检查：神经细胞和纤维消失，胶质细胞增生。◆随病程延长逐渐形成纤维瘢痕、脊髓萎缩。临床表现一般临床特点：发病年龄和季节：多见于青壮年，冬末春初和秋末冬初。起病形式：散在起病急，几小时-1周内；45%的病人24小时内；常在2～3小时内发展至全瘫前驱症状：低热、不适、上呼吸道感染和腹泻症状。部分病人病前有负重、扭伤、受凉等诱因。典型的临床表现运动障碍•早期出现脊髓休克，表现截瘫、肢体肌张力低、腱反射消失，无病理征。休克期多为2~4周或更长，脊髓损害严重、合并肺部及尿路感染和褥疮者的休克期较长。•恢复期肌张力逐渐增高，腱反射亢进，出现病理征，肢体肌力由远端逐渐恢复。感觉障碍◆急性期：病变节段以下所有感觉缺失（一些病人有短时间的下肢刺痛和麻木，多数病人出现痛、温觉消失，震动觉和关节位置觉减退或消失）。◆感觉消失上缘1～2节段可以有感觉过敏区或束带样感觉异常区。◆恢复期：感觉平面逐渐下降，但较运动功能恢复较慢。自主神经障碍◆急性期：尿潴留，无膀胱充盈感，过渡充盈可以呈充盈性尿失禁◆恢复期：反射性神经源性膀胱：尿液充盈到300～400ml自主排尿。◆损害平面以下无汗或少汗、皮肤脱屑和水肿、指甲松脆和过度角化◆颈胸段脊髓炎时，损害到颈交感神经或睫状脊髓反射中枢(C8～T1)，可以出现Horner征Horner综合征表现：◆瞳孔小◆假性睑下垂◆眼球凹陷◆患侧半边面部无汗辅助检查1.腰穿：压力正常/增高，细胞数正常或轻度增高，10~200×106/L,淋巴细胞为主。蛋白正常或轻度增高。2.脊髓MRI：早期确定脊髓病变的性质、数量和范围。表现为边界不清的略长T1和T2异常信号，相应脊髓在急性期出现肿胀。后期出现脊髓变细。3.诱发电位：体感、运动诱发电位异常。脊髓炎早期确定脊髓病变的性质、数量和范围。表现为边界不清的略长T1和T2异常信号，相应脊髓在急性期出现肿胀。后期出现脊髓变细。MRI：辅助检查；脊髓炎MRI：治疗原则1、一般治疗加强护理，防治各种并发症是保证功能恢复的前提。2、药物治疗在急性期首选皮质类固醇等免疫抑制剂，抑制炎症。1、甲基泼尼松龙：500-1000毫克静脉点滴/日，连用3-5次。，而后减量和改为口服强的松。氟美松：10-20毫克静脉点滴/日，10-14天一个疗程，而后减量和改为口服强的松。泼尼松：40-60毫克/日，维持4-6周，或逐渐减量。注意低钾和骨质疏松，早期预防胃出血和感染。2、丙种球蛋白静脉点滴，0.4克/公斤/日，5天。3、抗生素。4、维生素B族。护理诊断•1、肢体感觉障碍：与脊髓炎有关•2、感染：与长期留置尿管有关•3、压疮：与长期卧床有关•4、生活自理能力缺陷：与卧床、饮食、大小便在床上有关。•5、焦虑：与缺乏疾病相关知识、担心预后有关。•6潜在并发症：便秘、消化道出血、深静脉血栓形成等。护理措施•病情监测：评估病人运动和感觉障碍的平面是否上升，观察病人是否存在呼吸费力、吞咽困难和构音障碍，注意有无药物不良反应，如消化道出血等。•预防褥疮：患者睡衣与被褥必须保持清洁、干燥、柔软、且无任何皱折。骶部应置于裹有白布的橡皮圈上，体位应定时变换，受压部位的皮肤亦应涂擦滑石粉护理措施留置尿管的护理：留置导尿的病人要防止逆行感染。①严格无菌操作;定期更换尿管和无菌接尿袋，；每天进行尿道口的清洗、消毒；②观察尿液的颜色、性质与量，注意有无血尿、脓尿或结晶尿；④鼓励病人多喝水，2500～3000ml/d,以稀释尿液，促进代谢产物的排泄。便秘通便：合理安排膳食，腹部环形按摩，必要时遵医嘱给予口服缓泻药物;使用简易通便剂，常用开塞露、甘油栓等。康复护理1、脊髓休克期的功能位的保持根据患者受损平面，主要为下肢功能位的摆放，抑制异常模式。骨盆和髋前倾位，大腿稍向内夹紧，并稍内旋，臀部和大腿下放置枕头或沙袋，以支撑整个大腿外侧，防止下肢外旋。踝呈90度，足尖向上。2、加强肌力训练在患者肌力0级度脊髓休克期，除保持良肢位外，为患者按摩瘫痪肢体。由上而下拿捏上肢肌肉和下肢肌肉。脊髓休克期过后，患者部分肌力逐步恢复，在康复医师的帮助下对所有不正常的肌肉加以训练。康复护理•1、关节活动度的训练•在脊髓休克期主要进行被动训练，针对上肢各关节的被动屈伸训练，下肢各关节的被动屈伸、外展、内收训练，3-4次/天，20个/次。随着肌力的恢复，增加次数并行助力运动训练。•2、卧位训练•患者生命体征平稳，即可开始床垫上转移身体和翻身，加强上肢和背部肌肉锻炼，尽快增强残存肌肉力量，举哑铃3次/天，20个/次。随着肌力的恢复，训练强度循序渐进。可增至5-6次/天，40个/次。•3、坐位训练患者生命体征平稳，肌力3级时，利用背架起坐，角度由小到大，臀部要有软垫保护。以后练习坐位平衡训练，由双手支撑到床上，护士和家属给予保护，并且在平衡较好时给予一定推动力，练习再平衡力。训练时让患者坐于椅子上或床边，双足平放于地上，双手放于膝部，保持稳定。静态平衡完成后，需进一步进行动态平衡训练，让患者取不同方位、高度的目标或转移物品，由近渐远增加难度。3次/天，10min/次。•4、下床行走训练•随着神经功能的逐渐恢复，肌力亦增强，可协助患者双手扶床，在原地踏步走和前后踢腿，在床边或室内行走，并给予步态指导，每日行走距离和时间逐渐增加。•5、心理康复护理脊髓炎患者多为青壮年，起病急，2~3天进展至高峰，病变水平以下肢体瘫痪、感觉缺失或括约肌障碍，患者多无思想准备，其心理特点为忧虑、焦躁、担心将来能否康复、生活能否自理。医护人员应及时观察患者情绪变化，同情关心患者，多给予理解，让患者以良好的心态接受治疗，树立病人战胜疾病的信心，促进患者早日康复。